《第21讲抗心绞痛药》-公开课件.ppt

抗心绞痛药 Antianginal Agents 学习内容 第一节 概述 第二节 硝酸脂类 第三节 ?肾上腺素受体阻断药 第四节 钙通道阻滞药 什么是心绞痛？ 缺血性心肌病的常见症状 典型症状： 突然发生的胸骨后或左心前区紧缩或压榨性疼痛 向左上肢或颈部放射 发作原因：心肌氧的供需平衡失调 急剧、暂时缺血缺氧 乳酸，丙酮酸等代谢物↑ 一、影响心肌耗氧量因素 ? 1. 室壁张力： 张力与心室腔内压力和心室容积成正比。 2. 每分钟射血时间：心率×每博射血时间 ?? 射血时间越久，耗氧越多 ? 3. 心肌收缩力、收缩速度? 三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间 心脏冠脉解剖特征： ⑴冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣的后部。 ⑵冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。 ⑶冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。 （一） 冠脉循环特点： ? 1. 冠脉小Ａ以垂直于心脏表面的方向穿入心 脏，在心肌收缩时受到压迫 缺血性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 粥样硬化引起狭窄和闭塞（95% ） 痉挛性收缩 血栓形成、斑块脱落、栓塞 O2的供需失去平衡 心绞痛分型 WHO分型 劳累性心绞痛 情绪激动、劳累增加心肌需氧量诱发，休息或舌下含硝酸甘油后迅速消失。包括： 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 自发性心绞痛 疼痛发生与心肌需氧增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量的减少有关。时间长且重，不易为硝酸甘油缓解。包括： 卧位型心绞痛 常于休息或熟睡时发生 变异型心绞痛 冠状动脉痉挛诱发 急性冠状动脉功能不全 梗死后心绞痛 混合性心绞痛 需氧量增加或无明显增加都可发生。 习惯性分型 稳定性心绞痛 劳累性心绞痛病程稳定一个月以上 冠脉粥样硬化→冠脉狭窄，心肌耗氧量突然↑时诱发 不稳定性心绞痛 介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间 原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛 变异性心绞痛 冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有ST-段抬高 劳累性心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛 增加心肌供O2 （增加冠脉供血） 舒张冠A 解除冠A痉挛 ?促进侧枝循环形成 降低前后负荷→减小心室舒张末期压力→增加心内膜下区血流 减慢心率→提高冠A血流灌注 抑制或消除血栓的生成 降低心肌耗O2 降低心肌耗O2较之于增加冠脉血流更为有效。 ↓心前后负荷→↓室壁张力 ↓心率 ↓心肌收缩力 抗血小板，抗血栓形成 药物治疗心绞痛的目的 控制症状 减少心肌损害 预防发作 抗心绞痛药物分类 硝酸酯及亚硝酸酯类（硝酸甘油） β受体阻断药（普萘洛尔） 钙拮抗药（硝苯地平） 其他类 第二节 硝酸脂类 硝酸甘油的体内过程特点 为硝酸多元酯，脂溶性大 首关消除明显，口服生物利用度仅8%，不宜口服给药 舌下含服易吸收，无首过消除，生物利用度80% 起效快速(1～2分钟)，作用持续时间短(30分钟)，急救时常用 2％硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤，可较长时间维持有效浓度 药理作用 松弛血管平滑肌的机制 临床应用 各型心绞痛:首选药物 用以即时解除或缓解急性发作或预防；坐位含服；　　 (卧位 → 回心血量↑；站位 → 体位性低血压) 治疗 一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次 0.4mg 必要时５min再给一次 对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注。 持续给药可产生耐受性，短时停药即可恢复 硝酸异山梨醇酯（Isosorbide Dinitrate） 特点 起效较慢 口服30分钟起效，舌下含服1-2分钟起效， 较持久 作用持续时间为4小时 可口服但作用较弱 口服用于预防心绞痛 舌下含服用于缓解心绞痛 单硝酸异山梨酯(isosorbide-5·mononitrate) 口服生物利用度100％ 半衰期4-5小时，持续作用时间长达8小时 主要用于预防心绞痛 效果较硝酸异山梨酯好 第三节 β肾上腺素受体拮抗药 药理作用 1.减慢心率，降低耗氧量 阻滞过多的CA兴奋β受体 →心率、心肌收缩力↓ →耗O2量↓ 注意： 抑制心收缩力，射血时间延长，使心室容积增大 → 耗O2量↑ 心肌总耗O2量↓ 处理：与硝酸脂类合用 2. 改善心肌缺血区供血 心率↓，心舒张期延长，使血液易从心外膜流向心内膜区→心内膜区血流↑ 临床应用 稳定型与不稳定型心绞痛；对伴心律失常及高血压者尤适用