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宿州市长期驻外人员就医表 姓名： 性别： 单位名称: 本人联系电话： 代办人联系电话： 申请原因： 本人签名： 代办人签名: 年 月 日 代办人身份证复印件粘贴处 定点医院名称： 定点医院名称: 宿州市医保中心意见: 经办人签名: 年 月 日 身份证复印件粘贴处 本人银行卡(存折)或金融社保卡粘贴处 就 诊