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心力衰竭的心脏再同步化治疗 石河子大学第四附属医院 兵团农一师医院 心力衰竭的心脏再同步化治疗 随着临床药物和医疗仪器的不断发展，充血性心力衰竭（CHF）的治疗不仅仅局限于缓解症状、预防主要的心血管事件和降低死亡率，目前正不断努力减缓甚至阻止疾病的进展，尤其是预防无症状的左心室功能不全发展至症状明显的充血性心力衰竭。评价心脏再同步治疗（CRT）的长期临床疗效，研究获得了双心室起搏的持续获益结果。 心力衰竭的心脏再同步化治疗 专家对此首次进行了非对照研究，评价心脏再同步治疗（CRT）的长期临床疗效，研究获得了双心室 起搏的持续获益结果。 随后的随机、多中心交叉或平行研究确定窦性心律、进展性CHF、有或无植入心脏转复除颤起搏器（ICD）指征的患者植入CRT临床获益。 心力衰竭的心脏再同步化治疗 研究中常有的入选条件为： 理想药物治疗，CHF纽约心脏协会心功能分级（NYHA)）III或IV级； 左心室射血分数（EF）35%； 左室舒张末期内径（LVDD55mm； QRS间期≥120或150ms，见图1—1。 心力衰竭的心脏再同步化治疗 推荐的CHF起搏方式均为双心室起搏，因为这种起搏方式获得的临床研究资料最全面。Preclude这并非意味着我们要排除像左室起搏这样的其他起搏方式来纠正心室收缩非同步。 心力衰竭的心脏再同步化治疗 继续沿用QRS间期（ ≥ 120ms）来定义心室传导延迟。心室传导延迟并非造成机械不同步。不同步指局部收缩-舒张不协调。尽管从理论上讲纠正机械不同步比纠正电传导延迟更有意义，但至今还没有对心力衰竭患者进行大型对照和前瞻性评价起搏治疗机械不同步疗效研究。 图1-1心力衰竭患者各种起搏器治疗建议 图1-1心力衰竭患者各种起搏器治疗建议 图1-1心力衰竭患者各种起搏器治疗建议 左心室扩张 左心室扩张/在CRT对照研究中各种定义左心室扩张的指标： 左心室舒张末期内径55mm; 左心室舒张末期内径30mm/m2, 左心室舒张末期内径30mm/m（高度） 【解读与点评】 新指南强调了心脏再同步治疗（CRT）在充血性心力衰竭（CHF）治疗中的地位。目前心脏再同步化治疗（CRT）是起搏器新适应证的热点问题。多项大规模临床试验证实CRT能改善心脏功能，提高生活质量，减少住院率，全因死亡率下降，因此指南已将双室起搏列入治疗心衰的Ia类适应证。 【解读与点评】 心力衰竭患者采取双心室在同步起搏治疗（CRT-P）或双心室起搏及植入性心脏复律除颤（CRT-D）治疗的适应证： NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级心力衰竭患者，在接受了最佳药物治疗（OPT）而症状仍未改善的情况下，射血分数低（LVEF≤35%）,左心室扩大，窦性心律及QRS增宽（≥120ms）。 【解读与点评】 但目前还有许多问题如适应证的范围是否有待扩展、评价手段的指标是否科学、最佳电极位置和参数如何确定等有待研究和深化。 比较有争议的CRT适应证主要包括以下几组患者： 已经证实存在心室不同步的窄QRS患者，合并心房颤动的充血性心衰患者。 * * NYHA分级III~IV级心力衰竭患者，理想的药物治疗仍有心力衰竭症状。低射血分数（LVEF≤35%）,左心室扩大*，窦性心律及QRS增宽（ ≥120ms） I类适应证，证据水平A级-CRT-P降低发病率和死亡率 I类适应证，证据水平A级-CRT-D是CHF患者可选择的治疗方法之一，预期患者维持较好的心功能状态存活1年 心力衰竭患者双心室心脏再同步起搏治疗（CRT-P)或双心室起搏及植入性心脏复律除颤器（CRT-D）建议 NYHA分级III~IV级症状心力衰竭患者，低射血分数（LVEF≤35%）,左心室扩大*，同时具有植入永久起搏器适应证（第一次植入或需要对常规起搏器升级） IIa类适应证，证据水平C级 心力衰竭同时具有永久起搏治疗适应证患者：双心室心脏再同步起搏治疗建议 具有I类ICD适应证（第一次植入或需对常规起搏器升级）NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级，理想的药物治疗仍有心力衰竭症状，低射血分数（LVEF ≤35%),左心室扩大*，QRS增宽（≥120ms） I类适应证，证据水平B级 心力衰竭患者并永久性心房颤动，双心室心脏再同步起搏治疗建议 NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级，理想的药物治疗仍有心力衰竭症状，低射血分数（LVEF ≤ 35%）,左心室扩大*，永久性心房颤动，具有房室结消融适应证患者 IIa类适应证，证据水平C级 心力衰竭患者具有植入ICD适应证：ICD联合双心室起搏治疗建议