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中区直驻钦单位职工基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表 定点医疗机构： 科别： 姓名 性别 年龄 单位 单位 编号 身份 证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 转入 医院 医院 级别 转诊目的 初步 诊断 转诊依据： 经治医生： 科主任签字： 年 月 日 年 月 日 定点医疗机构意见： 签字：（签章） 年 月