剖宫产的麻醉处理.pptVIP

剖宫产的麻醉处理;剖宫产麻醉的特点;3、产科麻醉须全面考虑麻醉用药与术前用药对母子的影响 4.产科急症手术，麻醉医师应掌握病理产程的经过，全面估计母子情况。 5.作好各种意外急救措施。 ;孕妇生理变化;循环系统;血流动力学改变 因卵巢和胎盘雌激素的作用，妊娠10周内即见心排血量增加，20-28周达高峰，比正常增加25-30%。 心排血量增加主要由于每博量加大，其次是心率加快。; 妊娠末期血压变化常受体位的影响。5-10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血减少，而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量增加22%，症状即解除。;静脉压随妊娠月数而增高，下肢静脉压可比正常高10-15cmH2O。下腔静脉受压促使脊椎静脉丛血流增加，硬膜外间隙和蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小，因此向该部位注入较少量局麻药，即可得到较广泛的阻滞范围。同时硬膜外穿刺出血或血肿形成的发生率也相应增加。 妊娠期由于动脉、静脉张力增高，并存脑血管瘤者有可能发生破裂意外。;呼吸系统;妊娠期由于呼吸道毛细血管扩张，鼻、咽喉、支气管粘膜充血，可使鼻通气不畅。 妊娠早期潮气量即开始增加直至妊娠后期，可达800ml。 妊娠期肺活量不论坐、卧或站立无大变化。 妊娠末期血气分析检查PaO2100mmHg,PaCO232mmHg说明气体交换能力无损害。;分娩疼痛可致分钟通气量达20L/min， PaCO2显著下降达10-15mmHg，pH7.5以上，说明存在过度通气和呼吸性碱中毒，碱中毒对妊娠子宫的循环和胎儿不利，利用硬膜外阻滞止痛，可保持 PaCO230-32mmHg， PaO297-100mmHg,提示分娩镇痛对产妇、胎儿均有益。;血液系统;妊娠期血容量增加，出现生理性血液稀释，孕妇血浆及尿红细胞生成素增高，可刺激骨髓制造红细胞。 妊娠期白细胞变化个体差异大，可增高至1-1.2万/mm3。 妊娠期血浆纤维蛋白原由正常200-400mg/dl增至500-600 mg/dl，血沉加快。凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ活性增加。; 胎盘和蜕膜含大量组织凝血活酶，与血液凝血活酶不同，无需许多因子的激活，在胎盘剥离的表面可很快发生血液凝固。;消化系统改变;神经系统改变;麻醉药理;胎儿及新生儿药物代谢特点; ??儿与新生儿血脑屏障通透性高，药物易通过。尤其是在呼吸抑制出现CO2 蓄积和低氧血症时膜通透性更大。肝脏解毒功能与成人差别不大。 ; 肾滤过率差，药物排泄能力低相对缓慢，肾小球滤过率为成人的30％～40％，肾小管排泄量比成人低20％～35％尤其对巴比妥类药。　 ;麻醉药对母体与胎儿的作用;麻醉性镇痛药;度冷丁：50mg静注，2分钟后胎血可检测，6分钟后与母体平衡；肌注，脐静脉出现度冷丁较晚，浓度也较低。度冷丁对子宫收缩有促进作用，但子宫肌张力不降，宫缩频率及强度增加。故可使第一产程缩短，可能与其镇痛以及加强皮质对植物神经调节功能等作用有关。 ;度冷丁：于分娩前1小时肌注50-100mg，娩出的新生儿与未用药者无明显差异，因为度冷丁生物降解需2-3小时。所以胎儿娩出前1小时内或4小时以上可使用。 临床对胎儿娩出的时间不宜准确估计，用药以越接近娩出越好。;非巴比妥类镇静药;巴比妥类:;局部麻醉药;酯类：（普鲁卡因、丁卡因）其分子在溶液中易于分解，尤其在加热后，故在注射前不能加热消毒。其酯键大多经血浆胆碱酯酶水解，也在胎盘内水解，移行至胎儿的量较少，较安全。 ;酰胺类：（利多卡因、布比卡因、罗派卡因等）药较稳定可加热消毒，大部分在肝脏酶失活，通过N-脱羟基和水解作用使酰胺键裂解。不被胎盘分解，其代谢过程缓慢，故大量运用不良反应较酯类多。 但由于酰胺类作用可靠,渗透性强，作用时间较长，不良反应尚不多，故仍被产科普遍应用 ;全麻药;吸入麻醉药;肌松药：;麻醉选择;硬膜外麻醉仍广泛应用，主要是方便术后镇痛 起效慢，但血流动力学的影响小， 肌松效果不强，有利于多胎妊娠和肺功能障碍的产妇，下肢“肌肉泵”功能完整，减少了静脉血栓的发生率 ;4、脊麻-硬膜外联合阻滞（CSE）： 此方法起效快，可以减少局麻药用量，作用可靠，也可以满足长时间手术需要。已越来越普遍使用。;起效快，镇痛、肌松效果好， 用药量少，局麻药毒性反应小， 持续时间有限， 交感神经的阻滞快，血流动力学不稳定 麻醉用药：布比卡因;腰-硬联合小剂量局麻药用于剖宫产术的安全性: 0.5%--0.75%布比卡因或罗哌卡因 1.3--1.5ml,不加葡萄糖液和蒸馏水,基本为等比重 1万余例,无一例严重并发症,效果优良率98%;Reilly 等的一项回顾性研究显示，从时间、成本、价格及并发症等方面考虑，腰麻比硬膜外麻醉更适合于择期剖宫产分娩；腰麻明显减少