皮肤科糖皮质激素使用.pptVIP

* 糖皮质激素 所有类固醇：包括糖皮质激素都是→胆固醇基本的四环结构，修改四环结构→可产生不同的效应，引起外用药物在溶解度、亲脂性、经皮吸收、与受体结合活性的差异 1）可的松（非活性）→经肝转化成→氢化可的松（活性）。 泼尼松（非活性）→经肝转化成→泼尼松龙（活性）。 ∵肝病患者转化能力弱，∴最好使用活性药物（泼尼松龙） 2）氢化可的松、泼尼松龙→均有盐皮质激素作用，所有最好选择无盐皮质激素药 （甲泼尼松龙（中效）、曲安西龙（中效）、地塞米松（长效）、倍他米松（长效） 3）半衰期：短效8-12/h，中效24-36/h，长效＞48/h，为使下丘脑-垂体-肾上腺有恢复期，故选用中效药物。 【结构和代谢】 【分布与吸收】 口服药物在空肠吸收，与食物同服不减少吸收量，但延缓吸收速度。 内源性可的松→与皮质激素运载蛋白结合。低剂量外源性激素→与高亲和力的蛋白结合，大剂量外源性激素→才与低亲和力的蛋白结合。当大量激素与蛋白结合后，出现游离状态的激素后→这些激素进入细胞内→出现介导治疗效益。 ∴当存在引起血浆结合蛋白降低的疾病（肝肾）时→游离激素↑→激素毒性↑ 附：盐皮质激素：控制肾素-血管紧张素系统和血钾 【HPA轴功能机制】 ACTH→刺激→肾上腺皮质→释放→可的松。人体绝大多数可的松在清晨起床时释放，每日20-30mg，在强刺激时产量提高10倍。 三种机制调节内源性可的松的分泌 ①血浆可的松的负反馈：抑制下丘脑和垂体分泌→促肾上腺激素释放→激素及ACTH ②ACTH的脉冲性分泌：睡眠数小时后脉冲增快，临醒前达最高峰， 正常生理周期→的可的松释放峰值是6-8点。异常的睡眠周期→可的松释放峰值在临醒前。 ③神经中枢：对不同的情绪或身体应激作出反应。 （脑干→儿茶酚胺，丘脑以外部位的促肾上腺皮质激素→释放激素及抗利尿激素 【分子机制】 游离的糖皮质激素进入细胞→与胞质中的受体结合→释放热休克蛋白→然后→糖皮质激素受体复合物进入→细胞核→结合于类固醇应答因子区域。结合后→影响转绿、表达或诱导信息RNA和蛋白合成的速度 核因子NF-KB：是一个重要的转录因子→可诱导不同细胞因子，粘附因子。炎症酶、生长因子等许多基因→转录，在慢性炎症中发挥作用。 核因子NF-KB和糖皮质激素→以相同方式→抑制TNF-α、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、白介素（部分） ∴通过直接或间接的→抑制核因子NF-KB 、糖皮质激素受体→可缩短炎症过程 【对炎症细胞的影响】 1）加速骨骼释放中粒：→导致中粒在循环容量中↑而总体量不变。 ①中粒被释放至血液循环后，但仍被限制至→感染部位。 ②中粒在炎症部位的减少→可能与内皮细胞粘附分子表达和化学趋化因子受 抑制有关。 ③ 中粒的吞噬和杀菌作用→不受使用剂量的糖皮质激素影响 2）短暂性淋巴细胞减少：①全部T淋巴细胞亚群至淋巴库→重新分配的结果 ②IL-2产生和IL-2基因转录的减少→抑制了T细胞的活化 ③辅助、抑制、细胞毒T淋巴细胞亚群的→增殖和功能→都受抑制 ④∵抑制B所需要的糖皮质激素剂量较大。 ∴冲击疗法→是通过大剂量的激素来减少B淋巴细胞→产生抗体的一种手段 3）循环中嗜酸粒细胞减少：∵激素减少了骨髓细胞释放，增加了凋亡。 糖皮质激素治疗后红细胞破坏减少→∵自身溶血和红细胞被吞噬所致 【口服治疗】 短期治疗：指在3周以内的治疗，中效药物（泼尼松） 一般采取晨间单次给药（∵对HPA轴的抑制作用最小化）严重的急性皮肤病→为更好的控制病情→可分成2-4次/日，但仍尽快改成单次给药。（分次给药→药物的效力和毒性→都会增加）泼尼松在治疗中等程度、自限性疾病时→起始剂量40-60mg/d 长期治疗：指疗程在4周以上，在这种情况下，同时还需要加用→无激素不良反应的药物→以减少所需糖皮质激素量，以控制病情或撤出激素。 中效药物→泼尼松、甲基泼尼松→用于隔日早晨疗法→可使HPA轴在治疗期休息日的后12小时内恢复。 激素减量过程中，常采用隔日早晨治疗方法促进HPA轴恢复。（副作用骨质疏松和白内障不受其影响） 从肾上腺恢复角度看，治疗时间长于数周时才选用→逐渐减量法→当出现撤退综合