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母婴保健技术服务执业许可申请登记书样表申请单医院章法定代表人章登记号机构性质营利性非营利性申请日期年月日批准文号字第号中华人民共和国卫生部制填表说明此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用医疗机构代码按照卫统发第号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法暂行和补充规定的有关规定填写附表隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码只能填写一个附表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码只能填写一个附表服务对象填写要求同附表加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者填写其法定代表人姓
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母婴保健技术服务执业许可申请登记书(样表)
申请单 xxxx医院 （章）
法定代表人 xxx （章）
登记号
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机构性质 营利性（非营利性）
申请日期 xx 年 xx 月 xx 日
批准文号 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专
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