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企业项目需求调查表 单位盖章： 填写日期：2014年 月 日 一、企业基本情况 单位名称 注册资金 联系人 电 话 手 机 电子信箱 传真 经济类型 □国有企业 □集体企业 □联营企业 □私营企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □外商投资企业 □港澳台商投资企业 □其它企业 企业类型 大型企业、中小型企业、高等院校、科研院所、其他 主要股东（按股权 比例列出前二名） 股东1： 比例： 出资形式： 股东2： 比例： 出资形式： 主导产品、主要经营业绩： 职工人数 企业注册时间 高新技术企业 是 否 企业2013年财务状况 资产总额 （万元） 销售收入 （万元） 资产负债率 （%） 二、项目概况（项目表格可复制） 项目名称 技术领域 □电子与信息 □生物工程和新医药 □新材料及应用 □光机电一体化 □新能源与高效节能 □环境保护 行业领域 技术来源 □国家自然科学基金 □国家支撑计划 □863计划 □部门或地方攻关计划 □自行开发 □国外技术消化创新 □其它 专利申报情况 已申请专利： 已授权： 软件登记情况 □产品登记 □著作权登记 企业承担国家及地方科技计划情况 主要内容和技术指标 产品功能、应用领域及技术指标： 技 术 水 平 创新性 1、首创 2、重大改进 3、较大改进 4、消化吸收 先进性 1、国际领先 2、国际先进 3、国内领先 4、国内先进 成熟度 □实验室样机（样品）□产品样机（样品）□中试生产□小批量生产□批量生产（要说明是否有鉴定证书、产品检测报告、专利证明、特殊行业许可证批文等） 市 场 分 析 项目（产品）2013年主要经济指标 工业总产值（万元） 销售收入（万元） 交税总额（万元） 需新增总投入 申请国家拨款（万元） 自有资金（万元） 地方匹配资金（万元) 申请贷款（万元） 合计 （万元） 三、合作意向 合作意向 □是 □否 □科技成果鉴定检测认证；□申请国家科技计划；□技术升级； □高新技术企业认定；□项目专题研讨；□协助组建院士工作站及工程中心；□邀请领导及专家赴企业指导；□建立产学研合作；□其它 备注： 1、请各企业根据实际情况，认真组织填写本调查表。纸质材料加盖单位印章，一式2份和电子版一并报送我部。 中国高新技术产业开发区协会 中国高科技产业化研究会 科技成果转化协作工作委员会 2014.05.15