根因原因分析法RCA王银燕课件.pptVIP

根因原因分析法(RCA)王银燕;;一、RCA基本内容介绍;何谓RCA？;RCA的起源和发展;为什么我们需要RCA？;Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）;进行根本原因分析法（RCA）优势;哪些事件必须进行根本原因分析？;进行根本原因分析（RCA）的时机-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞;事件发生后对病人健康的影响程度说明;二、RCA操作步骤介绍;进行RCA的“四个阶段”;执行RCA的“十个步骤”;第一阶段：进行RCA前的准备;第一阶段：进行RCA前的准备;步骤三：相关资料收集 作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的细节随着时间淡忘。 资料收集来源： 目击者说明 观察资料、物证 书面文件 收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设备 ;如何让事实重现——RCA地图工具;记事法;时序法;要因图;第一阶段要注意……;第二阶段：找出近端原因;步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素 ;;步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施 即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。 ;第三阶段：确认根本原因;第三阶段：确认根本原因;鱼骨图的三种类型 整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。 对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。;鱼骨图Fishbone Diagrams（传统） ; ;;如何 提高 护理 文书 书写 合格 率;鱼骨图的制作;;;;;;;问题树（因果图）;头脑风暴;头脑风暴法的原则与步骤;步骤九：从系统因子中筛选出根本原因，并确认根本原因间的关系 筛选标准： 提问：如果这个原因排除后，是否还会发生类似事件？ “是”——近端原因 “否”——根本原因 ;第四阶段：制定和实施行动计划;RCA成功的关键;三、案例：一例跌倒不良事件根因分析;;;;;;;根因分析;;整改措施;海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。;实现医院管理新模式， 开拓品质改善新思路， 我们每人迈出一小步， 护理质量前进一大步。