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护 士 注 册 健 康 检 查 表
指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
出生
姓 名 性别
日期
工作单位
出 生 地 民 族
既往病史
家 族 史 体检单位骑缝章
甲状腺 脊 柱 医师签字:
外 淋 巴 四 肢
肛 门 关 节
泌 尿
科 生殖器
其 它
血 压 医师签字:
神经及精神
内 肺及呼吸道
心脏及血管
肝
腹部器官
科 脾
其 它
胸部 X 线透视 医师签字:
心 电 图 医师签字:
转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字:
内部资料
视 右 矫正 右 其它 医师签字:
眼
五 力 视力 眼疾
左 左
官
科 听 右
耳 耳疾
力 左
鼻及鼻
窦疾病
咽 喉
其 它
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示: )
结果: ⒈健康或良好 ⒉一般或较弱 ⒊有慢性病
(如果慢性病请继续在下列符合的项目用“√”表示: )
主
⒈心血管病 ⒍结核病
检
⒉脑血管病 ⒎糖尿病
结
⒊慢性呼吸系统病 ⒏神经或精神疾病
果
⒋慢性消化系统病 ⒐其它慢性病(具体) :
⒌慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日
注
册
机
注册机关盖章
关
意
见 填报日期: 年 月
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