严重精神障碍患者三期系统全套表格.docx

PAGE 1 附件1 严重精神障碍管理治疗工作用表 （表1-14） 表1 精神行为异常识别清单 指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 曾在精神科住院治疗。 有 没有 因精神异常而被家人关锁。 有 没有 无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。 有 没有 行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。 有 没有 经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。 有 没有 变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。 有 没有 变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。有 没有 变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。 有 没有 有过自杀行为或企图。 有 没有 填表说明： 1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。 2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3．每个问题答“有”或“没有”。 4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。 填表机构名称： 　　 　　　　填表人： 填表时间： 　年　月　日 表2 精神行为异常线索调查复核登记表 　 　省（自治区、直辖市）　　　　市（地、州、盟）　 　 县（市、区、旗）　 乡镇（街道）　 　村（居委会） 编号 姓名(1) 性别(2) 年龄(3) 工作单位及职业 (4) 家庭详细地址和电话 (5) 监护人 姓名 (6) 与监护人关系(7) 符合“精神行为异常识别清单”第几条(8) 精神科执业医师 诊断情况 精神科执业医师 诊断复核情况 诊断(9) 签名及 日期(10) 诊断复核(11) 签名及 日期(12) 填表说明： 1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。 2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。 3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。 4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。 填表机构名称： 　　 　　　　　 　　填 表 人： 　　 　 电话： 　　 　 填表时间： 　　年　　月　　日 诊断机构名称： 　　 　　　　　 　　主管人员：　　　　　　 电话： 　　 　 填表时间： 　　年　　月　　日 诊断复核机构名称： 　　　　　 　　主管人员：　　　　　　 电话： 　　 　 填表时间： 　　年　　月　　日 PAGE PAGE 3 表3 严重精神障碍患者报告卡 卡片编号 患者来源 1门诊 2住院 □ 患者姓名 性别 1男 2女 □ 出生日期 　 年　 月　 日 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 1汉族 2少数民族 　 　 　□ 户别 1城镇 2农村 □ 监护人姓名 联系电话 与患者关系 户籍地 　 省(自治区、直辖市)　 　 市(地、州、盟)　 　 　县(市、区、旗) 　　　 　乡镇 (街道)　 村（居)委员会　　 　　 　（详至门牌号） 现住址 　 省(自治区、直辖市)　 　 市(地、州、盟)　 　 　县(市、区、旗) 　　　 　乡镇 (街道)　 村（居)委员会　　 　　 　（详至门牌号） 文化程度 1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 □ 婚姻状况 1