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邢台市城镇基本医疗保险市级统筹 定点医疗机构申请表 单位名称: 机构代码： 法人代表： 所有制形式： 机构类别： 医院等级： 邮政编码： 单位地址： 执业许可证号： 单位开户银行及帐号： 医疗保险管理部门： 实有人数： 联系人： 联系电话： 卫生技术人员构成情况 人员分类 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 总计 编制床位数 张 实有床位数 张 申 请 内 容