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附表 6
医师执业注册健康体检表
姓名 性别 出生日期
身份证号 近 期 二 寸
免 冠 正 面
工作单位
半 身 彩 色 照 片
出生地 民族 婚否
既往病史
家族史 (盖体检医院公章)
身高 厘米 体重 千克
裸眼视力 医师意见:
矫正视力 左 右
眼
眼 疾
签名:
色 觉 年 月 日
听 力
医师意见:
耳 疾 左 右
耳
鼻 鼻及鼻窦
咽
嗅 觉
喉 签名:
咽 年 月 日
喉
粘 膜 医师意见:
口
腔 牙及牙龈
签名:
舌 年 月 日
呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg
发育及营养 医师意见:
神经及精神
内 肺及呼吸道
科 心脏及血管
签名:
肝、脾、双肾
腹部包块 年 月 日
其 他
1
皮肤 淋巴结 医师意见:
外
头、颈 甲状腺
科
脊柱 四肢
体检医院名称:
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