2017第四季度医疗安全分析评议会议.docxVIP

平凉市中医医院2017年第四季度医疗安全分析评议报告 医疗质量管理 （一）、基本情况： 第四季度在保持医院正常医疗工作开展的同时，完善创建全省中医药先进示范区建设工作资料，顺利通过国家验收；完成全省县级医院二级产科评审验收工作；推行家庭签约服务、“医养一体”发展新模式，实现医联体转诊患者、65岁以上老年人就诊绿色通道，开设老年病床；开展急诊科工作，开展甘肃省卫计委千分制考核工作，对我院存在问题，医院安排进行整改，具体如下： 严格按照省卫计委“医务人员八排队”文件精神执行，明确制定处罚制度，严格按照制度落实工作。 临床路径工作：按照医院决定，每个科室制定一个单病种进入临床路径，并嵌入在HISS系统中，在临床科室严格实行医务人员八排队，并根据这次检查专家的指导意见，建立了平凉市中医院医务人员八排队制度，完善了各项内容，并在HISS系统中严格检查，在每月绩效考核中体现。 根据甘肃省医务人员不良执业行为积分管理办法，制定了平凉市中医院医师不良执业行为扣分办法及管理制度，在临床工作及每月考核中严格落实。 确定了平凉市中医医院重点监控药品： （1）丹红 （2） 灯盏花素 （3） 醒脑静 （4） 痰热清 （5） 血塞通 （6）血必净 （以上是中药注射剂） （7）小牛血清去蛋白 (是神经营养药)（8）甘露聚糖肽 (肿瘤辅助用药)（9）骨肽 (其他类）（10）骨瓜提取物 （其他类） 严格医疗核心制度落实情况及医疗安全、病历书写大检查，并督促检查全院各科室核心制度的落实情况。分别进入科室，通过院长大查房，职能科室分次下科室检查、考核、督导，发现问题，解决问题，同时通过业务院长带领各职能部门对各科室巡查，与科室主任及工作人员探讨科室存在的问题及需要医院解决的困难， 对手术室、外科换药室、骨科、妇产科、儿科、透析室、口腔科、门诊护理部、等科室重点医疗安全全面检查，并针对流感流行对消毒、隔离、院感等方面存在的问题进行逐一排查，安排部署消毒措施。 （二）存在问题： 1、依法执业：全院基本都能依法执业，各科室值班都能按照《执业医师法》执业范围执业，但仍然有超范围执业、跨科室收治患者的情况。存在值班时间在外面吃饭的现象，脱离值班岗位，或者在科室内吃饭，有的医师在办公室吸烟，存在安全隐患。 2、急诊科值班及与全院各科室会诊病人时，科室之间有推推诿患者情况，各科室之间与急诊科之间配合不力，科室值班电话没人接，或值班大夫会诊不及时，导致医疗纠纷发生。 3、门诊静脉输液存在医疗安全风险，近期儿科患儿门诊输液多，有时达七八十人，但在中午和下午下班以后，没有大夫值班，存在医疗安全隐患。 4、全院各科存在因医疗控费而推诿患者，病没有治好让患者出院的情况，引起的医疗纠纷很多。国家卫计委12月18日召开电视电话会议强调：要确保医疗质量安全为第一要务，要科学控费，控制不合理医疗行为，而不是一刀切。 （三）整改意见： 1.各科室均要按照新的医疗核心制度考核表，严格按照新医改下的甘肃省卫计委千分制考核具体要求，加强核心制度的学习和落实，依法执业，尤其是有关医疗质量、医疗安全的制度，如三级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、首诊负责制度、查对制度、交接班制度、处方制度，合理规范用药等，切实提高医疗质量。 2.强化所有医务人员的风险意识、制度意识，进一步规范自身的医疗行为，科室排班不允许24小时值班，严禁值班期间脱岗、吃饭，严禁在办公室吸烟。急诊科急会诊在病房值班的医师要求5-10分钟内到场，避免或减少医疗纠纷、事故的发生。 3.门诊大夫要减少输液，必须输液的患者，要在中午下班和下午下班前巡视患者，给急诊科大夫交班，叮嘱所要注意事项及联系方式，危重患者必须收住入院。 4.对病种收治严格遵循分级诊疗政策，不许因医疗控费而推诿患者，出现病没有治好让患者出院的情况，要确保医疗质量安全为第一要务，要科学控费，控制不合理医疗行为，而不是一刀切。严格按照路径管理做到检查、用药、治疗的规范性，及时做好疗效分析，完善记录内容。。 二、病历质量管理 质控科对2017年10-12月归档病历进行了全面的质量检查，经不完全统计分析归档病历，存在问题如下： 1、病历延迟归档现象依然存在，但数量明显下降。 2、病历书写过程中人病分离现象普遍存在，雷同病历居高不下；病历内低级错误依然存在，如标点符号缺失，断句错误，错别字等。 病历首页填写欠规范，如空项较多。 4、三级医师查房记录欠规范，具体表现如下：三级医师查房记录内容复制、模板化较严重。如主治医师或科主任指出目前“病历书写合格，诊断明确，治疗有效”；未能体现上级医师查房时对病情诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗指导意见等的记录。 5、对危重患者医疗告知不到位，表现为无论患者病情是否危重，