昏迷的鉴别诊疗讲义.ppt

昏迷的鉴别诊疗;意识：指大脑的觉醒程度，是CNS对内外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知理解能力。 意识的内容：即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。通过语言、躯体运动和行为等表达出来。 ;CNS PNS;意识的维持是通过桥脑中部以上的脑干上行网状激活系统及其投射至双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的完整和正常功能实现的。上行网状激活系统接受特异性上行投射系统的侧支纤维的兴奋所激活，由此再发出兴奋冲??经丘脑的中继核，弥散地作用于整个大脑皮质，从而使大脑维持觉醒状态。 ;;任何累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变→昏迷。; 意识障碍定义 由于维持人脑意识的特定脑部结构受损,而导致人对外周环境的意识觉醒水平下降的抑制状态;意识障碍的临床分类;昏迷的分类;昏迷程度的鉴别;Glasgow昏迷分级(GCS);昏迷须与下列几种貌似昏迷的状态鉴别;无动性缄默症： 是由于上行性网状激活系统发生不完全性损害所致．病变部位低于去皮质状态。病人不言、不语、不动。意识内容丧失，但保留吞咽、嘴嚼等反射活动，瞬目反射存在，对疼痛反应较迟钝。四肢肌张力增高并常伸直(去脑强直)。;闭锁综合征;癔病;脑死亡;脑死亡的临床表现; V i t a m i n ;了解昏迷发生的全过程，对昏迷的鉴别诊断有重要意义 ;昏迷前先有发热— 感染性疾病，包括CNS感染和其他全身感染 ;高温或烈日下突然昏迷 — 热射病和日射病昏迷前经常有头痛— 颅内占位性病变、脑 动脉瘤破裂高血压A硬化老年人突发昏迷— 脑血管意外;脑外伤后昏迷有中间清醒期— 颅内血肿糖尿病停药或胰岛素— 酮症酸中毒、高渗糖尿病突发昏迷— 低血糖、脑血管意外了解既往病史在昏迷的鉴别中非常重要;; 体格检查对昏迷的鉴别诊断 具有重要意义  一、皮肤  灼热干燥：热射病 皮肤湿润：低血糖昏迷、吗啡类药物 中毒、 心肌梗塞和日射病甲亢危象等 皮肤苍白：尿毒症性、低血糖、外伤失血等 皮肤潮红：脑出血、颠茄类中毒及酒精中毒 口唇樱红色：一氧化碳中毒的 皮肤有黄疸：肝性昏迷;唇颊和手指发绀及静脉充盈： 心功能不全、肺性脑病、单纯的紫绀见于 某些化学物品（ 亚硝酸盐）中毒皮肤有出血点：流脑、脑膜白血病口唇疱疹：大叶肺炎、流脑、间日疟等皮肤及头颅伤痕：脑外伤、癫痫大发作;二．呼吸 深大呼吸：代谢性酸中毒(糖尿病酮症，尿毒 症等)鼾声呼吸：脑出血呼吸缓慢：见于颅内压增高；呼吸过慢并伴 有叹息样呼吸常为吗啡类药物中 毒；呼吸急促：急性感染性疾病、心衰、肺炎呼吸表浅：低血糖昏迷呼气有特殊气味：氨味见于尿毒症昏迷；烂萍果味见于糖尿病酮症昏迷；苦杏仁气息提示氢氰酸(苦杏仁。木薯、氰化物等)中毒；呼气有大蒜样臭味者可见于有机磷农药中毒：呼气中出现“肝臭”者提示为肝性昏迷。 ;三、体温 昏迷伴发热：颅内外感染．脑出血、 蛛网膜下腔出血昏迷伴体温过低：休克、低血糖、中 毒、甲状腺功能减退、垂体 功能减退，肾上腺皮质功能 减退等。;四、脉搏 无脉：阿-斯综合征脉慢而洪大：脑出血、酒精中毒；脉慢而小：吗啡类药物中毒；脑脓肿病人的脉搏常缓慢而规则，而脑膜炎病人的脉搏多细速。颠茄类中毒、氯丙嗪中毒时脉搏显著加快。;五、眼球活动情况 不能眨眼：说明脑干网状结构巳受抑制自发性的眼球浮动：说明昏迷较浅，脑干功能仍 存在。眼球固定：中脑或脑桥损害眼激动(不安眼)：常见于两侧大脑半球损害，如 两侧卒中，脑炎、肝昏迷。双眼向下偏视(凝视鼻尖)：见于丘脑或丘脑底部 病变、中脑广泛病变。 ;两眼向偏瘫对侧注视：病灶在大脑半球；两眼向偏瘫侧注视：病灶在脑干。分离性斜视：表示中脑受累或动眼神经瘫痪玩偶眼现象：提示昏迷较浅；倘若脑干广泛损害或 巴比妥类药物中毒，则此现象消失。 ;六、瞳孔的改变双侧瞳孔散大:多种药物或食物中毒，如颠茄类、巴比妥类(有时瞳孔缩小)，可待因，氰化物，肉毒杆菌中毒等；双侧瞳孔缩小:氯丙嗪、吗啡类药物、有机磷、水合氯醛．毒蕈等中毒与尿毒症。两侧瞳孔缩小如针眼:有高热是原发性脑桥出血的特征，若病人还有四肢阵发性强直