异位妊娠新进展-杨华光知识讲稿.ppt

异位妊娠新进展;;;;;;概 述;概 述;输卵管妊娠;;;输 卵 管 妊 娠;;输卵管妊娠;病因学;胚胎本身的缺陷：异位妊娠中有许多胚胎畸形、染色体畸形； 输卵管发育不良或先天性畸形或功能异常：屈曲、细薄、肌纤维发育差、内膜纤毛缺乏、先天性憩室等； 受精卵游走：进入对侧输卵管。 内游走：经宫腔； 外游走：经腹腔。 辅助生育技术； 其它：如内分泌精神因素、吸烟等，肿瘤压迫等。 ;病 理;输卵管妊娠流产：分为完全流产和不完全流产； 输卵管妊娠破裂：尤其是狭窄部和间质部妊娠易发生破裂； 子宫后血肿； 继发性腹腔妊娠； 间质部妊娠多为输卵管妊娠破裂，少数可破裂入子宫腔以宫内流产而结束； 陈旧性宫外孕：流产或破裂后，出血停止，病情稳定，胚胎死亡或吸收，血肿机化变硬并与周围组织粘连。 ;与妊娠有关的表现 与异位有关的表现 与破裂或流产有关的表现 其它表现;停经：典型病例有6～8周的停经史，注意阴道不规则流血与末次月经的区别； 宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。;盆腔肿块 未破裂的妊娠块：宫旁，2～3cm大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差； 破裂或流产后形成的血凝块：宫旁，2～3cm大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差;腹痛：常常是就诊的主要症状，常先于阴道流血症状，可表现为一侧突发性撕裂样疼痛，也可表现为下腹部隐痛或酸胀痛，也可表现为全腹痛，甚至伴有肩胛部放射性疼痛、肛门坠痛等； 阴道不规则流血：胚胎死亡后常有阴道不规则流血，量少于月经量，可伴有脱模管型或脱模碎片排除； 晕厥或休克； 急腹症表现：压痛、反跳痛，移动性浊音，腹穿或后穹窿穿刺阳性 ;;可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排尿不畅等。是误诊的重要原因;异位妊娠如发生流产或破裂则诊断容易，但对未发生流产或破裂者，或者症状体征不典型者，则诊断较为难。 ;正常妊娠时，倍增时间为1.7天，孕10周达高峰，妊娠中晚期仅为高峰的10%； β—hCG特异性强，尿妊娠试验假阳性或假阴性率高。 血β—hCG水平明显偏低，倍增时间为3～8天； 血β—hCG上升不正??，动态观察变化对异位妊娠诊断有价值。β—hCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。 ;对异位妊娠的诊断有较大价值，尤其是阴道超声其准确率高达94%左右，凡血β—hCG阳性，超声检查宫内妊娠证据不足者，均需用各种方法寻找异位妊娠的证据。;宫内未见胚囊，只见增厚的子宫内膜； 宫旁见边界不清回声不均的混合性包块（血凝块）； 盆腔可能有积液； 20%左右病例在宫旁可见妊娠囊暗区，甚至可见胎芽及胎心搏动。 ;hCG（＋），子宫空虚，附件肿块或∕和盆腔游离液体，95％为异位妊娠； hCG（＋），子宫空虚，附件无肿块或盆腔无游离液体63%为异位妊娠； hCG达6000～6500mIU∕ml时，未见宫内妊娠囊者，异位妊娠可能性大。 ;正常妊娠33～35天可见宫内妊娠囊，经阴道则30～33天可见； 10%～20%异位妊娠患者有假妊娠囊表现：位于宫腔正中，形态似宫腔，环周边回声低，无绒毛光环（双环征），透声欠佳，不随孕周增大，甚至缩小消失，彩色血流检查无血流征； 宫内妊娠流产后，宫腔可无妊娠囊血，hCG偏低且渐降。 ;不凝血； 存在有假阴性或假阳性。;;;只适用于阴道流血多或血β—hCG阳性、B超未发现宫旁肿块、而阴道流血时间较长，不能排除流产者； 诊刮见蜕膜无绒毛或内膜呈A—S反应，应怀疑异位妊娠的可能。 ;异位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公认； 研究发现在妊娠5～10周内血清孕酮值与孕龄不相关，其值是相对稳定的，较β—hCG需连续动态观测更有临床意义； 学者认为hCG浓度可测出时，血清孕酮P≤47.7nmol/L (15ng/ml)，不论孕龄大小，均提示异位妊娠； 学者推荐以56nmol/L作为血清孕酮诊断异位妊娠的临界值。 ;可明确异位妊娠部位、大小、范围以及处理。 ;图 示;宫内妊娠流产：易与早期未破裂输卵管妊娠混淆，早早孕先兆流产随妊娠时间延长，可出现宫内妊娠现象；不全流产则因胚胎残留物多少而表现不一； 黄体破裂：多发生在月经前期，无停经史及早孕反应，β—hCG（-）； 急性输卵管炎：无停经史及早孕反应，β—hCG（-），炎症反应； 外科急腹症：阑尾炎、穿孔、结石等。 ;病史了解不够：尤其是首诊于内外科者，忽视了解月经史等；误将阴道不规则流血认为是月经来潮； 没有动态观察病情变化、β—hCG变化、超声检查变化； 人工流产时，吸出物检查不仔细，甚至不检查吸出物； 药物流产前没有确切的证据证实为宫内妊娠； 对曾有结扎史及使用IUD者重视不够，将腹痛、阴道流血归咎于月经不调、附件炎、宫体炎； 对否认有性生活史者，忽视异位妊娠的可能，尤其是有家人陪伴时，未婚者往往否