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登高作业许可证 登高作业许可证
编号： 存根联 编号：
申请部门 （相关方名称）
作业内容
登高作业地点
登高作业人
作业监护人
监护人职务
作业时间
年 月 日 时至 年 月 日 时
安全防护措施
1、认真检查施工现场，确定牢固的安全带悬挂点
2、穿戴好安全带、安全帽等防护用品
3、作业现场应设监护人进行监护，监护人员不得脱离岗位
4、作业人员必须经安全教育，熟悉现场环境和施工安全要素，对患有职业禁忌群和看都体弱、疲劳过度，视图不佳及酒后人员等，不准进行高处作业
5、作业证应严格按照办理程序进行办理
施工负责人（签字）
部门安全员（意见/签字）
部门主管（意见/签字）
申请部门
作业内容
登高作业地点
登高作业人
作业监护人
监护人职务
日期： 年 月 日 时至 年 月 日 时
采取防护措施： 施工负责人：
部门安全员（意见/签字）
部门主管（意见/签字）
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