科室病例比赛讲义.pptVIP

* * * * * * * * * 科室病例比赛 “观察与决断”的力量 一例术后血压异常升高和苏醒延迟的病例分析 麻醉的“境界” 应当细心地观察，为的是理解； 应当努力地理解，为的是行动。 ——罗曼罗兰　 观察与经验和谐地应用到生活上 就是智慧。 ——冈察洛夫 欲要看究竟，处处细留心。 ——宋帆　　　　　　　 “看与断”——麻醉医生所必须翻越的两座大山 01 病例介绍 02 疑点重重 03 抽丝剥茧 04 盖棺定论 1 病例介绍 病例介绍 一般情况 相关检查 既往病史 患者，中年男性，56岁； 7年前做过结肠CA手术；糖尿病病史5年余，行胰岛素控制血糖（早晚餐前23u胰岛素）血糖控制不理想（空腹血糖17.8mmol/L）。无高血压、冠心病病史，无肝炎结核病史。 实验室检查：肝功能轻度异常，肌酐轻度升高。辅助检查：ECG示完全性右术支传导阻滞，ST-T改变。其余未见明显异常。 双肾多发结石并轻度积水，二型糖尿病，结肠CA术后。 全麻下行双侧输尿管镜检查+狭窄扩张+双侧输尿管支架置入术。 病例介绍 目前诊断 拟行手术 过程详解 9:25 9:15 10:40 患者有自主呼吸，潮气量250ML，有吞咽动作，呼叫可以摇头，烦躁，不能耐管。血压急性升高达224/122mmHg。考虑导管刺激，遂拨出气管导管，面罩吸氧。同时予500ug硝甘静滴控制血压。此时观察双侧眼睑水肿，双肺听诊：左肺清晰，右肺偶闻到啰音，SPO290—98%。?5分钟后测血压基本没变化210/118。 9:25开始手术到10:30手术结束。整个手术过程顺利，共输液500ML林格，尿量200ML，血压波动在120-84/76-50mmHg之间，HR67—103bpm，SPO2100%，PETCO238—48mmHg之间。 诱导：舒芬20ug,地米10mg,依托14mg,丙泊酚50mg，罗库溴铵50mg快诱导行气管插管7.0#。术中麻醉维持：1%七氟烷+瑞芬1mg+丙泊酚，根据术中血压和心率调整麻醉深度。 患者入室后行常规监测，BP110/84mmHg,HR78bpm,SpO2 94%。三方核对病人无误后，麻醉医生主导，准备进行麻醉诱导。 9:20 9:25 10:40 过程详解 9:25 10:50 10:40 立即请示二线老师。行动脉穿刺置管持续监测动脉血压，加快硝甘泵注速度和量10mg+NS至20ML(20ml/h),给予速尿20mg，5%碳酸氢钠诊断性输注100ml，查血气分析，呼之不应，SPO288%，对刺痛无反应，双眼睑水肿，双瞳孔无对光反射，遂插入喉罩控制呼吸。 11:10 11:30 12:00 请脑外科和心内科会诊（排除脑卒中以及控制高血压）。脑外科考虑颅内出血？建议行CT，甘露醇500ML。心内科无意见指示。 此时血压慢慢下降在150—106/108---60mmhg之间，停止泵注硝甘。查血糖12.3mmol/L， 予5%碳酸氢钠250ml，葡萄糖酸钙1G,输完复查血气。予5%碳酸氢钠70ML，氯化钾2g，此时患者呼之能应，但患者此时仍旧非常烦躁，不耐受喉罩，遂拨出予以面罩吸氧。一直诉说要坐起来，双脚麻，5个人才将其按住。给予力月西2mg，安静入睡。 观察30分钟，血压在120—98/70---58mmhg之间，此阶段输入胶体500ML，NS500ML，林格500ML，尿量1500MLL。双眼睑水肿明显减轻。送入CT室头颅CT，胸腹CT，结果无异常。返回病房。 病例分析 10:50 11:35 11:30 12:00 pH： 6.74 pCO2：106.5 pO2： 203.3 HCO3ˉ：14.7 BE： -22.5 K+： 3.59 Na+： 143.1 Clˉ： 106.5 Ca2+： 1.55 Lac: 2.8 pH： 7.17 pCO2： 56.0 pO2： 280.9 HCO3ˉ：19.4 BE： -7.3 K+： 2.8 Na+： 140.8 Clˉ： 103.6 Ca2+： 1.32 Lac: 2.5 pH： 7.27 pCO2： 30.0 pO2： 80.5 HCO3ˉ： 16.4 BE： -10.7 K+： 3.96 Na+： 135.8 Clˉ： 102.3 Ca2+： 1.29 Lac: 1.8 pH：