母婴保健技术服务执业许可申请表(样表).docVIP

PAGE / NUMPAGES 母婴保健技术服务执业许可申请表（样表） （计划生育技术服务） 被申请机关：西城区卫生局 申请单位名称：西城区新欣医院 地 址：西城区广外天宁寺西街号 机 构 类 别：综合医院 所有制形式： 全民 总床位数： 其中计划生育病房床位数： 申 请 技 术 服 务 项 目 、放置宫内节育器术； 、取出宫内节育器术； 、孕周以内人工流产负压吸引术； 、孕周以内药物流产术； 、中期妊娠引产术； 、缓释系统避孕技术； 、各种男性绝育术； 、各种女性绝育术； 、男性绝育术后的复通术； 、女性绝育术后的复通术； 、腹腔镜技术； 、宫腔镜技术； 提交材料目录及真实性保证： 、《行政许可申请表》； 、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件； 、原《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本； 、原开展计划生育技术服务的业务项目、技术条件、设备、技术人员配备和规章制度无改变的书面说明；如有改变需提交以下相应材料： 人员变更需提交：有关医务人员的《母婴保健技术考核合格证书》； 规章制度变更需提交：开展计划生育技术服务的规章制度； 如果科室、流程、服务项目有变动，属于变更范畴，应另行变更手续。 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料