电动车いす调查表.docVIP

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2020-04-07 发布于天津
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椅子表氏名生年月日年令障害名等使用所及使用目的何所使使用度日月回回不定期椅子移事情家族状家族成主介者家族援助椅子降介助可能可不可不要充等介助可能可不可不要使用危伴合付添可不可本人使用家族考大成成心配成反特心家族具体的心配在移方法移方法椅子常用使用行常用使用装具常用行距使用常用行距使用椅子使用合普通型手押型式年数年褥有装具使用移可能合椅子必要事情当行用性地域道路事情境装具使付添介上生上肢障害出具体的内部障害症状他日常生活自立半介助全介助中物使寝返水足投出座着脱椅子腰脱座位保持分制限磨家中移壁杖肢装

電動車椅子調査表１．氏名　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　年令　　障害名　　　　　　　　　　　　　　　　　等級２．使用場所及び使用目的　(1)何のためにどういう所で使うのか (2)使用頻度（ほぼ毎日?月に　　　回?週に　　　回?不定期） (3)電動車椅子によらなければ移動できない事情３．家族状況　(1)家族構成と主たる介護者 (2)家族の援助　　イ．電動車椅子への乗降の介助が可能か〔可?不可?不要〕　　ロ．充電等のメンテナンスの介助が可能か〔可?不可?不要〕　　ハ．使用に危険が伴う場合付添いができるか〔可（誰が　　　）?不可〕　　ニ．本人使用に対する家族