江梦法查房-刘燕子.ppt

简要病史 患者江某某男，80岁。因“反复咳嗽咳痰5年，再发伴胸闷气促3天” 2014.10.16 08:45收住我院心内科 实验室检查 实验室检查 实验室检查 10-30真菌涂片检查：涂片找霉菌. 10-26 B型纳尿肽定量测定（NT-Pro-BNP）：氨基末端B型脑钠肽前体，6050.0ng/L； 10-30 B型纳尿肽定量测定（NT-Pro-BNP）：氨基末端B型脑钠肽前体，6610.0ng/L； 辅助检查 10-25 心电图 1、窦性心律 2、阵发性房性心动过速 3、T波改变 10-25 B超 两侧胸腔积液 Marjory Gordon 健康型态评估 1、健康感知-健康管理型态 患者,男，80岁，出生生长于温岭,小学文化,农民。因“反复咳嗽咳痰5年，再发伴胸闷气促3天”入院，否认烟酒及其他特殊嗜好，否认重大手术外伤及输血史，平素体弱。 Marjory Gordon 健康型态评估 2、营养-代谢型态：入科前患者身高168㎝，体重41kg ，体型消瘦。平时胃纳欠佳，入科后禁食，留置胃管，10-25 医嘱予肠内营养混悬液500ml QD 鼻饲，消化欠佳，10-26因消化欠佳医嘱予外加肠外营养支持。BS7.5~22.6mmol/L,短效胰岛素根据血糖调节。 3、排泄型态：患病前二便无殊，入科后留置导尿管，尿量800-1200ml/d，入科后大便未解（至4/4 5天），左侧胸腔引流管引流出淡黄性液体200-650ml/d，右侧胸腔引流管引流出淡黄色液体300-600ml/d。 主要护理问题 P1 呼吸型态改变：与气管插管，机械通气有关 P2 清理呼吸道无效 P3感染 P4体液过多：与胸腔积液有关 P5营养失调：低于机体需要量 P6排尿形态改变 P7有皮肤完整性受损的危险 P8潜在并发症：水电解质紊乱 P9 潜在并发症：出血 P1呼吸型态改变： R/T:与气管插管，机械通气有关 目标：1周内拔除气管插管 措施： 评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难。 听诊肺部呼吸音。 妥善固定插管。 每天和必要时查ABG，观察换气是否充分。 保证呼吸机正常运转，及时调节各参数。 按需吸痰，操作前后给纯氧或呼吸皮囊挤压，向病人解释必要性，注意无菌操作。 监护心律、心率、血氧合情况。 根据检查结果遵医嘱正确用药。 定时翻身排背q2h。 适当约束镇静，防止病人拔管。 O ：10-29拔除气管插管，10-30转内科继续治疗 讨论一 AECOPD病人的机械通气？ 呼吸机－患者连接 讨论二 ICU病人的镇静镇痛 镇静镇痛IPAD指南 镇静镇痛的必要性 2006中华医学会重症医学分会指导意见：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级) 2012美国IPAD指南：优先给予患者充分的镇痛治疗！！ 疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素 对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛 法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25% 疼痛评分----主观感受为主，要求病人进行很好的配合，在ICU的病人很难做到。 镇痛药物 2012美国IPAD指南 不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C） 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。 镇痛治疗 目标：病人舒适无痛 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标 镇痛（Analgesia） 一，非药物疗法 心理治疗 物理治疗 诱因去除 镇痛（Analgesia） 二、药物治疗 1.阿片类： 持续输注为佳！（一线用药） 2.非阿片类中枢性：曲马多50～100mg iv/im 3.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因 镇痛（Analgesia） 舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的5～10倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少 镇痛（Analgesia） 瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无