腹主动脉夹层的诊治新进展(张源明讲课).pptVIP

图示：胸主动脉至腹主动脉广泛扩张，愈近段扩张愈明显。腔内细条状高信号系撕裂之内膜片。内侧部分呈无信号，系真腔。外侧部分呈不同程度高信号，系假腔。左心室肥厚。 影像诊断主动脉夹层的临床评估 诊断价值 血管造影 CT MRI TEE 敏感性 ++ +++ +++ +++ 特异性 +++ +++ +++ +++ 撕裂部位 ++ + +++ ++ 血栓形成 +++ ++ +++ + 主动脉瓣关闭不全+++ - + +++ 心包积液 - ++ +++ +++ 分支血管病变 +++ ++ ++ + 冠状动脉病变 ++ - - ++ 注：十十十 极好；十十　好；十　尚可；一　无法探测 辅助检查：(六)其他 心电图和血清酶对排除心肌梗塞有帮助； 血清乳酸脱氢酶和胆红素升高，可能是由于假腔内溶血所致； 几乎2／3患者有白细胞增多； 由于血液外渗或动脉瘤本身，可产生贫血； 电解质常无一致性变化； 血尿素氮和肌酐升高，示夹层动脉瘤累及肾脏。 诊 断 1933年，生前确诊率仅18％，到1970年，生前80％可以确诊。近年，UCG、CT、DSA、MRI等的应用，几乎可全部确诊。 主动脉夹层分离的表现有“三个不相称” ①胸痛与心电图表现不相称； ②症状与体征不相称； ③血压与休克表现不相称。 急性剧烈胸痛而非急性心肌梗死、肺动脉栓塞者，首先要想到此病，确诊依赖辅检。 鉴 别 诊 断 急性主动脉夹层需与其他心血管病急症(如急性心肌梗塞、急性肺栓塞、脑血管意外和主动脉乏氏窦破裂)和外科急腹症相鉴别。其中与急性心肌梗塞的鉴别诊断较为重要。 主动脉夹层与急性心肌梗死的鉴别诊断 治 疗 内科药物治疗 介入治疗 手术治疗 急性主动脉夹层的处理原则 一经诊断应立即进入监护病房 立即施行解除疼痛、降低血压和减低心肌收缩力的药物治疗 一旦生命体征稳定，则应进行最后的检查，明确类型和范围，确定进一步治疗方案 出现威胁生命的并发症，应立即考虑手术治疗 主动脉夹层的治疗 夹层动脉瘤肯定性治疗的原则是封闭撕裂的入口，治疗因夹层所造成的并发症。 A型和B型夹层的预后明显不同，因此治疗策略也不一样。 A型夹层的预后很差，目前观点认为，一旦发现A型夹层，应该马上考虑外科手术治疗。 B型夹层的预后好于A型夹层，外科手术的效果较差，因此应主要考虑内科保守治疗和介入治疗。 内科药物治疗的相对适应症 无并发症的降主动脉夹层 无并发症慢性无明显增长的主动脉夹层 能控制血压与扩展而原发撕裂部位未确定者 一是降低血压至患者能耐受的最低水平，使主动脉壁压力尽可能低；二是抑制心脏左室收缩，降低dp/dt，使搏动性张力下降，使收缩压降至13.3～16.0kPa。 (100～120mmHg)或适当维持脑、心和肾脏灌注的最低水平，尿量应维持在≥20ml／h和控制疼痛,心率维持在55—60次/分之间 内科药物治疗的目的 药物治疗 降压：AD患者如有高血压的必需降压，正常血压降压也是有益的 硝普钠：急诊首选，主要扩小动脉，轻度扩静脉。不利：可致儿茶酚胺水平增高，dp/ dt增加，故大多数医师在使用硝普钠的同时或开始前给予β-受体阻滞剂。 交感神经阻滞剂：拉贝洛尔(labetalol)具有α-受体及β-受体的阻滞作用，能在下降dp/ dt的同时，降低动脉压，尤适于主动脉夹层的治疗。艾司洛尔为一种超短效β-受体阻滞剂，可用于动脉血压不稳定者的治疗。在特殊状态下可骤然停药，故适用于有手术意向者 其他降压药：利尿剂、ACEI、钙离子拮抗剂、及α-受体阻断剂等 注意：合并有主动脉大分支阻塞的高血压患者，降压能使缺血加重，不可盲目降压。 药物治疗 止痛：吗咖、镇静剂、冬眠合剂（氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，哌替啶100mg） 补充血容量 夹层引起心肌梗死时，禁用溶栓药 主动脉夹层的介入治疗 1．姑息性介入治疗---内膜开窗术 　 目的：在真、假腔之间开窗,使血流通过假腔返回真腔,缓解真、假腔之间的压力梯度,防止假腔因高压而破裂,可避免开胸术和手术并发症