2341医院转诊知情同意书#.docVIP

北集坡街道社区卫生服务中心 120院前急救转诊、转院知情同意书 患者姓名__________性别 ________ 年龄 ________岁 住址 主要病情： ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________初步诊断： 120院前急救按照“就近、就急”的救治原则，对呼救伤患进行救护处理，但也有部分伤患提出要到指定医院的要求。针对患方提出的转院情况，急救人员就转院风险对其做知情告知如下： 转院原因： ______________________________________________________ ______________________________________________________ 转往医院： 患者在转院途中可能出现的风险： 1.呼吸、心跳停止死亡。 2. 痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。 3、失血性休克死亡。 4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡； 5、因急救车故障或交通