卫生部药历23侯明伦.docVIP

PAGE PAGE 1 药历首页 入院诊断： 1、心肌病变(病因？) 心房颤动 心功能Ⅲ级 2、贫血（重度）(病因？) 3、陈旧性脑梗 4、低蛋白血症 胸腔积液 心包积液 出院诊断： 1、心肌病变 心房颤动 心功能Ⅲ级 2、贫血（重度） 3、陈旧性脑梗 4、低蛋白血症 胸腔积液 心包积液 5、慢性支气管炎 临床诊断要点： 该部分内容需精减，辅助检查部分记录重要阳性结果即可，详细内容在治疗日志中记录 1、患者1年前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴有少量咳嗽，咳白色痰，当地医院诊断为右心衰竭，低蛋白血症，病情稳定后出院，20余天前生气后再次出现胸闷、憋气加重。 2、患者，老年男性，神志清，精神可，颈静脉怒张，呼吸均匀，双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音，心率80次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖部及三尖瓣可闻及Ⅲ/Ⅵ收缩期吹风样杂音，腹部膨隆，，肝下界距右锁骨中线与肋弓交界处约10cm，脾脏触诊不满意，右侧股部可见一约3*3cm的皮肤破溃，双下肢轻度凹陷性水肿，血压106/89mmHg。 3、辅助检查： 2012年10月14日胸部CT平扫 ：慢性支气管炎表现，肺间质性变，右肺尖瘢痕钙化灶，双侧胸腔积液，右肺中下叶阶段性肺不张，心脏增大，心包积液，纵膈淋巴结肿大，腹水 2012年10月15日血生化：白蛋白25.1g/L，BNP932.