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安全经验分享 事故的基本描述 事件经过: 某发电厂6#机停备,5#机正常运行。副 值班员在接到主值班员下达的“开#6机 凝汽器至室外放水门”的命令时,将#5机的凝汽器汽侧放水门误当成#6机凝汽器至室外放水门进行操作,致使运行中的#5机真空急剧下降,汽机“凝汽器真空低”保护动作跳机。 原因分析 1.无票操作,习惯性违章。 副操在接到主操“开#6机 凝汽器至室外放水门”的 命令时,没有填写操作票, 直接拿着工具就去操作, 走错位置,误将#5机的凝汽器汽侧放水门当成#6机设备进行操作。是#5机低真空保护动作跳闸的直接原因。 2.责任心不强。运行操发出命令后,既没有派监护人对其操作进行监护,也没有注意5#、6#机表计的参数变化,更没有直接到就地去查看,没有及时发现人员误操作。错失了异常处理的宝贵时间,最终使异常扩大,保护动作而停机。 原因分析 3.设备管理粗放,设备标示牌严重缺损。#5机与相邻的#6机,许多设备、阀门都没有明确的标识,即使有标识,部分也因设备陈旧字迹模糊不清,运行人员多是凭经验及对系统的熟悉程度进行相关操作,操作时缺乏必要的提醒和确认。为异常的发生埋下了隐患。 4.培训工作缺乏针对性和有效性,培训工作流于形式。运行人员虽然每年都进行规程、系统图考试,但平时运行人员的培训、学习流于形式,运行值内部的现场培训跟不上,不能充分利用学习时间进行岗位培训,造成操作出错,事发后不能及时正确判断处理,延误了处理时间。 防范措施 1、我们的现场也存在标识不全的现象,特别是相邻的同类型的设备,相似度大,误操作的可能性大的,需将设备标识完善。 2、加强运行人员的培训,特别是新投运的系统的人员培训还不足。 3、我们也存在操作票的实施还不深入的现象,除典型操作票外,一直没有能执行热力操作票的填写工作。 4、操作人员接到操作任务后没有复述的习惯,这也是造成误操作的根源之一。 5、操作时如何实施提高监护质量,是我们今后需要深思和改善的问题。 安全经验分享
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