卫计委印发危重护理记录单书写.docVIP

ICU特护记录单书写规范 2013-6-16制定 眉栏 包括：床号、姓名、性别、年龄、住院号、医疗诊断、入科日期、页码 年龄：以入院证年龄为准，跨年、小儿跨月、跨天等都不变动。 医疗诊断：与医生病历诊断一致，不可盲目乱写。 页码：不要写错。 日期： 正常情况下每页出现一次年月日，跨年、跨月、跨日时应填写。注意零点时换日期。 时间： 原则每小时记录，特殊情况随时记录。 体温： 原则入科即测体温，以后每4小时一次，异常时及时通知医生，遵医嘱处理，并记录，大于等于39度时，处理完应于30分钟后复试记录。（举例：病人体温38.4度，末梢凉，通知医生。应记为：病人体温38.4度，末梢凉，通知医生，遵医嘱…….，四肢保暖。）通知医生后，应有后续处理与观察记录。 疼痛评分： 视觉模拟评分法VAS 评分标准：在纸上画一条10cm的横线，一端为0，表示无痛，令一端为10，表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛，，让病人根据自我感觉在横线上画一记号，表示疼痛的程度。 0分： 无痛 3分以下： 有轻微疼痛，患者能忍受。 4-6分： 患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受。 7-10分： 患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。 备注：此评分法适用于清醒且能合作的患者，自己能够在医务人员画的线上做标识，表示疼痛程度，不能自己做标识的不用评此项。 神经系统：每小时记录1次 神志：分为清、不清GCS评分、镇