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妊娠合并甲状腺功能减退 威海市妇幼保健院 赵乐 2018.11.9 妊娠合并甲状腺功能减退诊断 临床甲减:TSH高于妊娠期参考值上限,FT4低于妊娠期参考值下限,结合症状可诊断。 亚临床甲减:TSH高于妊娠期参考值上限,FT4正常。 单纯低T4血症:TSH正常,仅FT4降低。 TSH妊娠期参考值范围 目前很多国外研究发现妊娠早期TSH正常范围上限超过2.5mIU/L,中国研究同样证实(图1),妊娠早期用TSH2.5mIU/L为切点诊断亚临床甲减会导致过度诊断。 如不能得到妊娠特异性TSH参考范围,妊娠早期TSH正常上限切点值可通过以下两个方法得到: 第一种方法用非妊娠人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值; 第二种方法以4.0mIU/L为准,而前者所得到的数值非常接近4.0。 妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗 妊娠期亚临床甲状腺功能减退症治疗 妊娠期亚临床甲减与流产相关性Meta分析显示:TSH>2.5mIU/ml和大于参考范围上限均可增加流产风险,合并TPOAb阳性会进一步增加流产风险,L-T4干预治疗可减少流产的发生率。妊娠期亚临床甲减的治疗建议根据TSH水平、TPOAb是否阳性,选择不同的治疗方案。 治疗目标 TSH 在妊娠特异性范围的下半部分;如不可得,则 TSH 应 2.5mU/L 。 妊娠期低甲状腺素血症的治疗 2017版ATA指南建议不常规治疗, 2018版修正版指南对妊娠早期是否给予L-T4治疗没有推荐。建议查找低甲状腺素血症的原因,如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等,对因治疗。 单纯甲状腺抗体阳性 孕妇 TPO 或 Tg 抗体的阳性率约为 2%~17%。存在自身抗体的孕妇,TSH 相对更高,妊娠应激时可发生甲减,因此需要定期检测。研究表明,甲状腺抗体阳性本身会增加流产和早产风险。但是相关治疗是具有争议的。对于抗体阳性但甲功正常者,LT4 预防流产和早产的证据不足。有既往自发流产史者,可考虑给予 LT4 25~50ug/d 治疗;妊娠前半期应每四周复查一次 TSH 水平。 辅助生殖与甲状腺疾病 产后治疗 1. 产后将 LT4 减量至孕前剂量,并在产后 6 周复查甲功。 2. 孕期开始治疗者,尤其是 LT4 ≤ 50ug/d 者,产后可考虑停药,并在产后 6 周复查甲功。 新生儿监护 新生儿出生应查甲状腺功能,孕妇血中TGAb和TPOAb均可通过胎盘,导致胎儿甲减,影响胎儿发育。 T4及TSH的测定时目前筛查甲减的主要方法。 TSH升高、T4降低,可确诊为新生儿甲减。 新生儿甲减治疗一般需维持2-3年。 左甲状腺素钠片 服用方法:空腹,水送服,服药至少半小时后进食,不可同时与维生素、钙剂同服,不可用奶送服。 若早孕反应较重,早餐无法服药,可睡前服药。 不良反应:个别病例由于患者对剂量不耐受或者服用过量,特别是由于治疗开始时剂量增加过快,可能出现甲状腺机能亢进症状,包括:震颤、心悸、心律不齐、心绞痛、多汗、腹泻、呕吐、兴奋、头痛、不安、潮红、骨骼肌痉挛、体重下降、失眠和烦躁。 思考题1 1. 既往无甲减病史,孕8周TSH:5 mIU/ml,TPOAb阳性,FT4正常。诊断及治疗方案? 诊断:亚临床甲状腺功能减退 治疗:左甲状腺素钠片50ug po qd ,每4周复查,调整药量,维持TSH控制在0.1-2.5 mIU/ml。 思考题2 1. 既往无甲减病史,孕16周TSH:11mIU/ml,TPOAb阳性,FT4降低。诊断及治疗方案? 诊断:临床甲状腺功能减退 治疗:左甲状腺素钠片100ug po qd ,每4周复查,调整药量,维持TSH控制在0.2-3 mIU/ml。 思考题3 1. 既往无甲减病史,孕8周TSH:3 mIU/ml,TPOAb阳性,FT4正常。诊断及治疗方案? 诊断:? 治疗:左甲状腺素钠片25ug po qd ,每4周复查,调整药量,维持TSH控制在0.1-2.5 mIU/ml。 思考题4 1. 孕前有甲减病史,口服左甲状腺素钠片200ug po qd。孕38周口服左甲状腺素钠片250ug po qd。产后治疗方案及随访? 治疗:产后调整左甲状腺素钠片200ug po qd ,产后6周复查甲状腺功能。 待解决问题 新生儿的甲减监测问题 谢谢 * * 2017年美国ATA、2018年中国《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》、第九版妇产科学 甲状腺功能减退简称甲减 摘自第九版妇产科学 图1:国内妊娠早期TSH参考范围研究汇总 2018年,中华医学会内分泌学学会、中华医学会围产医学学会和卫健委科研所专家在2012版中国妊娠指南的基础上修改指南形成新版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》。 与2017 版 ATA 指南建议 4.0 mIU/
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