褥疮-公开课件（讲义）.pptVIP

第 五 章 病 人 的 清 洁 卫 生 第三节 皮肤的护理 完整的皮肤具有哪些功能？ 保护机体、调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉等功能。 二、皮肤的评估 完好的皮肤 触摸：温暖、柔嫩、 视诊：不干燥、不油腻，无潮红、破 损无肿块与其他疾病的征象。 自我感觉：清爽、舒适，无任何刺 激，对冷、热、针刺和触摸感 觉良好。 评估内容： （一）皮肤的颜色 异常皮肤颜色的描述： 有苍白、发绀、发红、黄疸 （二）皮肤的温度 （三）皮肤的柔软度和厚度 （四）皮肤的弹性 （五）皮肤的完整性 （六）皮肤的感觉 （七）皮肤的清洁度 1、解释压疮的概念 2、阐述压疮发生的原因 3、说出压疮的易发部位 4、识别压疮的分期 5、阐述压疮的护理 6、正确进行皮肤按摩 7、能结合所给病例制定一份压疮的防治计划 压疮概念 一、压疮发生的原因 1、局部组织受压过久 2、皮肤常受潮湿、摩擦因素刺激 3、全身营养不良 4、其他因素 也有人按照下面三方面阐述褥疮发生的原因 1. 局部因素 2. 全身因素 3. 其它 1、局部组织受压过久(主因) 长期卧床、坐位，不能自主更换体位的病人 。 石膏、夹板固定衬垫不当 2、皮肤常受潮湿、摩擦因素刺激(诱因) 汗液、尿液、渗出液 ①? 床单、衣服皱折不平 ②? 坐轮椅下滑 ③? 使用便器方法不当 ④? 翻身方法不正确 ⑤? 半卧位姿势不正确 ⑥ 战时伤员运送 3、全身营养不良或水肿(内因) 全身营养障碍，营养摄入不足、水肿肥胖 4、其他因素 感觉低下、老化、温度升高 二、褥疮好发的部位 褥疮发生的部位与以下二个因素有关 1、与卧位和体位有关 好发于受压部位 2、与局部组织、骨骼的解剖结构有关， 好发于缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处。 二、好发部位 三、压疮的预防 （一）?? 护理评估 第一步： 找出易发生压疮的高危人群。 易发生压疮的高危人群： 1.昏迷、瘫痪者：自主活动丧失，长期卧床 2.老年人：自主活动减少、皮肤干燥、弹性低 3.肥胖者：体重造成骨突处较大的压力 4.身体衰弱、营养不良：皮下组织薄，骨突处缺乏肌肉和脂肪组织保护 5.服用镇静剂的者：自发性的身体活动减少 6.被约束的患者：被约束无法自行翻身 易发生压疮的高危人群： 7.麻痹病人：感觉障碍活动减少 8.水肿病人：降低了皮肤的抵抗力，承重部位压力增加 9.发热病人：组织代谢的需求增加，汗液增多，潮湿刺激皮肤 10.疼痛的病人：为避免疼痛处于强迫体位 11.大小便失禁患者：潮湿、污物的刺激 12.石膏固定患者：翻身、活动受限 压疮危险因素的评分 Braden评分法（1978年） 评分小于12分属于高危人群 Norton评分法（20世纪60年代） 小于14分易发生褥疮。 Braden评分法 ????? Norton评分法从患者个体的8个方面考虑: 精神状态、营养状况、 活动情况、运动情况、 循环状况、排泄控制、 体温、 使用药物等 分数值越低越易发生褥疮，小于14分易发生褥疮。 （二）护理诊断 有皮肤完整性受损的危险：与……有关 护理目标 住院期间病人无压疮发生 天患者和家属获得预防压疮的知识和技能 （三）??制定护理计划 根据评估和护理诊断制定护理计划 护理措施：总体护士要做到 勤观察、勤翻身、勤按摩、 勤擦洗、勤更换、勤整理、 严格交接班。 压疮的预防：（1）避免局部组织长期受压 坐姿或坐轮椅者缓解局部压力 主动运动方法如下： 需较长时间在床上、轮椅上时，每隔30分钟到1小时做移动臀部的活动以缓解局部压力。 （1）双手抓住扶手，用力将肘部伸直直至臀部抬离床面或椅面，保持大约10秒，然后放松还原。 （2）身体转向一侧，双手抓住同一侧的扶手，将另一侧的臀部抬高，保持约10秒，然后还原。双侧交替做。  （3）将一侧腿抬起放在另一侧膝关节上，身体稍