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心理咨询个案记录表模板.doc
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心理咨询个案记录表 编号
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来源：?本人 ?亲属 ?朋友 ?同事 ?转介
姓名
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婚姻状况
籍贯或住址
目前健康状况：?健康 ?良好 ?较差 ?疾病 疾病名称：
曾患疾病： ?有 ?无 疾病名称：
曾患病治疗情况： ?痊愈 ?未愈 ?治疗中 ?后遗症 ?待查
主要家庭成员及关系如何：（1.融洽 2.尚可 3.一般 4.无交流）
父亲： 年龄： 职业： 关系：?
母亲： 年龄： 职业： 关系：?
儿女： 年龄： 职业： 关系：?
其他1： 年龄： 职业： 关系：?
其他2： 年龄： 职业： 关系：?
因何进入看守所：
学习生活情况：
工作及人际关系：
咨询案由：
咨询过程记录：
心理测试结果：
所选量表：
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施：
备注：
咨询日期： 咨询时长： 咨询师签名：
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