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连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展 复旦大学附属华山医院肾脏科 丁 峰 dingfeng@fudan.edu.cn 讲课提纲 CRRT概述； CRRT技术； CRRT优势； CRRT新技术； CRRT的定义 CRRT是指以连续24小时或更长的治疗方式，通过弥散、对流或吸附等溶质清除原理进行治疗的一种血液净化方式。 核心： 连续； 缓慢； 常用的连续性肾脏替代治疗方式 讲课提纲 CRRT概述； CRRT技术； CRRT优势； CRRT新技术； CRRT设备 早期基于动静脉压力差的CRRT技术不需要特殊设备； 现代CRRT技术采用血泵辅助的静脉-静脉模式，需要相应的CRRT设备，其组成包括：血泵、容量控制系统、监控系统、抗凝装置、空气捕获器等。 监控装置的完善大大减少医护人员的工作负担，但由于机器对治疗条件过分敏感，妨碍了医护人员根据患者病情而灵活调节治疗参数。 滤器 早期动静脉压力差作为驱动力的CRRT技术希望滤器为一个低阻组分； 合成膜生物相容性佳、对凝血系统激活程度低等优点； 部分合成膜具有较强的吸附作用，可以降低炎症介质的水平； 血管通路 早期的CRRT技术采用动静脉分别置管，血流量不稳定，尤其是系统血压较低时； 动脉血管通路血肿、感染、血栓形成的并发症较高，限制了临床应用； 现代CRRT技术主要是采用中心静脉双腔导管技术，具有血流量大而稳定，适应证广，并发症少等优点； 抗凝技术 普通肝素抗凝： 小剂量肝素抗凝： 低分子量肝素抗凝： 局部枸橼酸抗凝； 无肝素抗凝； 新型抗凝剂：水蛭素；萘莫司他甲磺酸盐(Nafamostate Mesylate, NM)； 局部肝素法、前列环素等抗凝技术由于效果不理想或不良反应较多而渐遭摒弃； 枸橼酸抗凝 古老的药物，用于血液制品的抗凝； 用于常规血液透析抗凝始于上世纪60年代： IHD: Regional anticoagulation during hemodialysis using citrate. Am J Med Sci. 1961, 242:32-43 局部枸橼酸抗凝CAVH始于上世纪90年代： CVVHD: Regional citrate anticoagulation for continuous arteriovenous hemodialysis in critically ill patients. Kidney Int. 1990, 38(5):976-81 其他CRRT技术采用RCA的成功报道： CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration with citrate anticoagulation in the treatment of a patient with acute renal failure, hypercalcemia, and thrombocytopenia. Intensive Care Med. 1998, 24(3):262-4. CVVH: Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration in critically ill patients with a high risk of bleeding. Kidney Int. 1999, 55(5):1991-7. SLED: Safety of regional citrate anticoagulation for continuous sustained low efficiency dialysis in critically ill patients. Ren Fail. 2005;27(5):541-5. 钙在凝血中的作用 RCA与粒细胞脱颗粒JASN 1996, 7:234-240 RCA与粒细胞激活-炎症和氧化应激 随机交叉研究，比较枸橼酸、肝素和LMWH对炎症和氧化应激指标的影响。 每一种方案治疗三次(1周)； RCA与粒细胞激活-炎症和氧化应激 枸橼酸抗凝与危重病存活率 研究设计：前瞻性、非盲、对照的单中心研究，比较RCA和肝素抗凝的安全性和效果。 研究人群：需要接受CVVH治疗的急性肾衰患者，无出血风险；分别接受RCA或LMWH。 研究终点：需要终止治疗的不良事件；输血；代谢和临床结果；体外循环寿命； 共有200例患者入选并接受CVVH，其中RCA 97例，103例接受LMWH。 结论：RCA可以降低危重病患者的死亡率，降低出血只能部分解释上述差异。RCA尤其对外科手术后、脓毒血症、重症MODs有效，提示可能通过干预炎症起作用。 CRRT时枸橼酸抗凝的技术要点 枸橼酸输注速度：2.5~5