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式第号年月日化槽放流水地下浸透理事前保健福祉事所住所氏名印化槽放流水地下浸透下置者氏名法人合名称住所法人合主事所所在地置所工事予定期着工年月日竣工年月日者住所氏名施工者住所氏名添付地形置所付近平面置所付近状写真地下浸透理行土地土柱状土浸透果化槽模造及性能添後理後模造及性能添地下浸透装置造添水井造添添化槽造及性能造区分建省告示号容量槽理水量理水水造面定面添付後理装置模造及性能名称者名理方式理能力理水量日除去率消毒方法造面造面添付地下浸透理装置造等者名施工者浸透面散水管列数合管径水管合管径水位点孔数
（様式第２号）
年 月 日
浄化槽放流水地下浸透処理事前協議書
保健福祉事務所長 様
住 所
氏 名 印
浄化槽の放流水を地下浸透したいので、下記のとおり協議します。
記
設
置
者
氏 名
(法人の場合は名称)
住 所
（法人の場合は主たる事務所の所在地）
設置場所
工事予定期間
着工 年 月 日 竣工 年 月 日
設 計 者 住 所
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