中枢神经系统淋巴瘤.docVIP

各位老师、同仁： 大家晚上好！ 我来自浏阳市集里医院，通过讨论现就我们讨论的结果总结发言如下，由于水平有限，不当之处敬请海涵和指正。 （第二个病例）首先，温习一下病历：患者老年女性，头痛头晕6年，加重10天。无明显“高血压、糖尿病、高血脂”等血管风险因素及不良生活嗜好，应追问有无头部外伤史、慢性中耳炎及其他感染史、寄生虫病史、癫痫史、脑血管病和其他器官瘤癌史及有无相关的内科疾病史等。查体颅神经及锥体束无明确损害，共济运动似乎有异常，没有眼底检查。7月11日CT示左额叶、左颞叶脑梗塞。化验脑脊液细胞数、蛋白稍高，潘迪士试验（阳性）；病毒抗体阳性；余无明确意义。检查影像学MRA无异常，增强扫描及弥散成像意义重大。 故本病例患者症状及体征均不确切，腰穿压力不高，患者亦无呕吐等颅高压表现，所以主要为一个影像学方面的鉴别诊断，定位非常明确：左侧大脑半球深部白质及胼胝体前部；定性考虑一个占位性病变，疾病诊断高度怀疑为中枢神经系统淋巴瘤,确诊需活检。 下面认识一下中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）:此病好发于中老年人，5O～6O岁为发病高峰，男性患病几乎为女性2倍(1.9：1)，急性或亚急性起病，起病至就诊一般为2周至1个月。肿瘤单发者较常见，占75.0％ 。肿瘤位于额叶最多，其次是丘脑、基底节近侧脑室，幕上较幕下多见。肿瘤生长位置具有特征性，多分布于脑脊液循环通路附近，深部结构近脑室(57.5％)或靠近皮质的浅表部位(32.5％)及脑干和小脑，而胶质母细胞瘤通常生长在白质内，而转移瘤发生在皮髓交界处。多认为淋巴瘤累及中线结构，但同样可累及接近皮质的表浅部位，这可以解释癫痫发生率较高的原因。因淋巴瘤以血管周围间隙(V-R间隙)为中心向外呈浸润生长，破坏血脑屏障，而神经组织破坏少，故本病临床表现轻，不具有特异性，最多表现为局灶性神经功能缺失症状，其次为颅高压、继发性癫痫及全身症状。影像学特点：颅内淋巴瘤以血管周围间隙(V-R间隙)为中心向外呈浸润生长，破坏血脑屏障，故肿瘤多有明显强化。头颅MRI典型表现为上述部位的实质占位，边界清晰，T1像低信号，T2像高信号，周围水肿明显。67.6％的病灶强化非常明显而且均匀。一般认为环形强化多见于HIV相关的PCNSL，也可见于免疫功能正常者，这种强化要与多发性硬化、急性脱髓鞘性脑脊髓炎及一些中枢神经系统寄生虫感染的强化相鉴别。PCNSL环形强化的特点为：壁厚而圆，强化明显。增强图像上颅内原发性淋巴瘤可出现较有特征性“缺口征”、“尖角征”。“缺口征”表现为在一个强化的断面像上，圆形、类圆形或团块状实质病灶的边缘有1～2个脐样、勒痕状或啃噬状缺损，“尖角征”则是指在一个强化的断面像上，不规则形病灶向某一方向呈尖角状突出。颅内原发性B细胞淋巴瘤肿瘤细胞数很多，细胞排列紧密，其细胞外水分及细胞外间隙相对偏少，从而限制细胞外水分子的自由扩散；细胞内水分子黏滞度、膜通透性等也是影响肿瘤组织水分子扩散的因素；颅内原发性B细胞淋巴瘤细胞核大，细胞质少，细胞内核糖体丰富，复合蛋白质分子相对较多，使细胞内水分子黏滞度增高，从而也限制细胞内水分子的自由扩散，以上因素均使颅内原发性B细胞淋巴瘤肿瘤组织内水分子的扩散受限，故其肿瘤实质DWI多呈高信号，ADC值多稍低于或接近于正常脑白质，这是淋巴瘤在中枢神经系统肿瘤中的较独特表现。颅内原发性B细胞淋巴瘤无显著的血管增生，实际上是一种乏血管肿瘤，血管造影也显示其“乏血管”的特征，故其PWI呈低灌注趋势，而脑膜瘤、转移瘤等PWI多呈高灌注，也可用来与具有大量新生血管及动静脉分流形成的恶性胶质瘤鉴别。病理证实几乎所有颅内淋巴瘤均为非何杰金型，属于B细胞型淋巴瘤，激素、化疗有效。根据上述易发年龄、易发部位、典型影像学表现以及使用激素后戏剧性消退等特点，一般不难诊断PCNSL。少数没有水肿和占位效应的多发PCNSL，影像学表现为弥漫性脑白质病变，用激素后戏剧性消退，之后再次复发，病灶此起彼伏，病程迁延，诊断很困难，不易与多发性硬化、脑血管炎等鉴别。病理上肿瘤细胞排列可相对疏松而并不形成肿瘤结节。目前没有特异性的血清或脑脊液生化指标可诊断PCNSL。国际上推荐立体定向活检作为首选诊断措施，活体组织检查之前禁用激素。相信本病例已行活检确诊。治疗：肿瘤对放、化疗敏感，激素类药物可使破坏的血脑屏障修复，故本病经放、化疗后病灶可明显缩小，甚至消失，且增强后扫描病灶可无强化。以HDMTX(2.5—8g／m2)为基础的综合化疗方案是目前PCNSL的首选治疗方案，必须与其他药物联合使用才能达到最佳效果。本病死亡率高，平均生存时间仅l4.8个月。存活者大部分亦丧失生活自理能力。 本病须与以下颅内肿瘤及肿瘤样病变鉴别： 1、中枢神经系统脱髓鞘性假瘤，又称为肿瘤样多发性硬化，肿块样脱髓鞘病