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建设工程项目安全生产标准化自评报告 PAGE PAGE 1 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： 建设工程项目安全生产标准化自评报告 工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 日 期： 江苏省建筑安全监督总站监制 填报须知 一、申报要求 项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。 项目自评报告材料主要包括： （一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录； （二）项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见； （三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）； （四）项目发生生产安全责任事故情况； （五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。 二、填报说明 1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。 2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。 3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。 三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工程名称 工程类型 监督备案号 结构层次 施工许可证号 安全文明 施工目标 建筑面积 M2 工程造价 万元 开竣工日期 竣工验收日期 单 位 名 称 法人代表 项目负责人 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工总承包单位 施工专业承包单位 施工专业承包单位 月度自评结果 自评日期 自评结果 自评日期 自评结果 施工单位自评报告 项目安全生产标准化自我评定结论： □ 优良 □合格 □不合格 项目经理： 施工单位（公章）： 年 月 日 监理单位意见 总监理工程师： 监理单位（公章）： 年 月 日 建设单位意见 项目负责人： 建设单位（公章）： 年 月 日