症例-大阪立大学大学院医学研究科.docVIP

症　　例 imatinib mesylate治療による細胞遺伝学的完全寛解中に 胆管癌を合併した慢性骨髄性白血病 久村岳央1、阪本親彦1、康　秀男1、 柳川憲一1、山根孝久2、朴　勤植3 1寺元記念病院 2大阪市立大学大学院医学研究科血液病態診断学 3大阪市立大学大学院医学研究科医学医療情報学?医療安全管理学 　症例は63歳、男性。慢性骨髄性白血病に対してimatinib mesylateによる治療を開始したところPh1染色体の消失が認められ、細胞遺伝学的完全寛解となった。しかし血液検査にて肝機能異常が出現し当院入院となった。経皮経肝胆嚢造影（PTC）にて中部胆管に狭窄像を認め、腹部MRIでは腹腔内リンパ節腫大が認められ、最終的に病理組織像（poorly differentiated adenocarcinoma）より胆管癌と診断した。imatinib mesylate投与による安全性、副作用等いまだ不明な点が多く、これまでに胆管癌を合併した症例報告はなかった。今後imatinib mesylate投与中には慎重な経過観察が必要と考えられた。 Key Words：imatinib mesylate、胆管癌（bile duct cancer）、慢性骨髄性白血病（chronic myeloid leukemia、CML） はじめに 　imatinib mesylateはBCR-ABLを標的としたABLチロシンキナーゼ阻害剤で、慢性骨髄性白血病に対する分子標的療法としての新たな中心的薬剤である。しかし、本邦における至適投与量、および副作用はいまだ不明な点が多く、今回imatinib mesylate治療中に胆管癌を合併した慢性骨髄性白血病を経験したので報告する。 症例 症例：63歳、男性 家族歴：急性リンパ性白血病（長男） 既往歴：特記事項なし 現病歴：平成6年6月の健康診断にて白血球増多（14300 /μl）を指摘され、末梢血の白血球分画にて骨髄球を2%認め、LDH高値（672 IU/l）も認められたため、血液疾患が疑われ大阪市立大学医学部附属病院血液内科を受診。染色体検査にてPh1染色体（46,XY,t(9;22)(q34;q11)）を認め、高度の骨髄球系の過形成を示す骨髄像より慢性骨髄性白血病（慢性期）と診断。平成6年8月よりhydoxyurea、interferon-?による治療を開始した。同治療により血液学的完全寛解の状態を維持していたが、平成14年1月よりimatinib mesylate（300 mg/day）による治療に変更したところ、平成14年11月の染色体検査にてPh1染色体の消失を確認、細胞遺伝学的完全寛解に至った。平成15年2月頃より背部痛が出現し、3月10日の血液検査にて肝機能異常（AST 212 IU/l、ALT 383 IU/l、T-Bil 3.8 mg/dl）が認められたため、同日当院入院となる。 入院時所見：身長162 cm、体重75 kg、体温36.7?C、血圧126/78 mmHg、脈拍96/分整。眼瞼結膜貧血なし。眼球結膜に黄染を認める。胸部に理学的所見なし。腹部に肝を1横指触知。表在リンパ節を触知せず。神経学的に異常認めず。 入院時検査所見（表1）：血液検査では白血球数、白血球分画ともに正常範囲内で、骨髄検査でも慢性骨髄性白血病の細胞遺伝学的完全寛解状態が確認された。生化学検査にてT-Bil 4.3 mg/dl、D-Bil 3.3 mg/dl、AST 184 U/I、ALT 365 U/I、LDH 569 U/I、ALP 852 U/I、?-GTP 946 U/Iと肝機能異常を認めたが、HBs抗原、HCV抗体、IgM-HA抗体はいずれも陰性であった。腫瘍マーカーではCA19-9、SPAN-1、DUPAN-2がそれぞれ高値を示した。 画像検査：腹部エコー検査では胆嚢内に?1.3 x 2.1 cm大の結石を認め、総胆管の軽度拡張が認められた。また膵頭部付近に?3.3 x 3.3 x 2.8 cm大で辺縁不整な低エコー像を認めた。腹部造影CT検査でも胆嚢内結石を認め、膵頭部に淡く造影される?3 cm大の腫瘤が認められた（図1）。腹腔動脈造影では胃十二指腸動脈の圧排像が認められた（図2）。経皮経肝胆嚢造影（PTC）では中部胆管に狭窄像を認めた（図3）。腹部MRIにて膵頭部の腫瘤は膵外のリンパ節腫大であることが判明。さらに傍大動脈リンパ節、肝門部リンパ節、腸間膜リンパ節の腫大をそれぞれ認めた。 入院後経過：内視鏡的逆行性胆道?膵管造影（ERCP）施行時に十二指腸部に発赤を認めたため生検を行ったところpoorly differentiated adenocarcinomaの十二指腸への浸潤像を認めた。各