急危重症护理学教学课件作者宋洁第十三章.ppt

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2019-10-13 发布于广东
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第三节肠内营养支持 2. 经鼻空肠置管优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，降低反流与误吸的发生率，增加病人对肠内营养的耐受性。但在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。 3. 经皮内镜下胃造口（PEG） PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。 4. 经皮内镜下空肠造口术（PEJ） PEJ是指在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。上一页下一页返回第三节肠内营养支持其优点是：减少了鼻咽与上呼吸道感染的并发症，也减少了反流与误吸的风险，并在喂养同时可行胃十二指肠减压。尤其适于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要行胃肠减压的重症病人。重症病人往往存在胃肠动力障碍，肠内营养时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生，提高重症病人热量和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此，有条件时应常规经空肠营养；若技术设备受限时应对不耐受经胃营养或有反流和误吸风险的重症病人选择经空肠营养，这些情况包括胃潴留、连续镇静或肌松弛、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。上一页下一页返回第三节肠内营养支持重症病人肠内营养途径选择如图13-2所示。三、肠内营养制剂的选择及输注方式（一）肠内营养制剂的选择 1. 短肽类制剂氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽，生物利用度较高。其脂肪来源为中链脂肪乳和长链脂肪乳的混合物（1∶1），可以保证病人获得足够的必需脂肪酸。该产品渗透压较低，可减少因渗透压过高所导致的腹泻。但口感较差，部分病人用后较易发生腹胀。 2. 整蛋白制剂蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。有较强的刺激肠蠕动的作用。上一页下一页返回第三节肠内营养支持 3. 整蛋白纤维型制剂其是目前比较推崇的营养制剂。膳食纤维是结肠黏膜的营养物质，能够刺激结肠黏膜增殖，避免肠黏膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，并提供大约5％的热量。适用于需要保护肠黏膜屏障的危重病人和长期肠内营养支持的病人。（二）输注方式通常有一次性推注、间歇输注和持续性输注三种方式。 1. 持续性输注通过重力或肠内营养泵匀速滴注。营养液可以24h连续输入，也可以输入18~20h后，停4~6h。开始时滴注速度应缓慢，第一天为30~40ml/h，如果病人没有不适，以后可以逐天增加输入量，增加速度为每天20ml/h，最大输入速度为100~125ml/h。上一页下一页返回第三节肠内营养支持持续性滴注的优点：不易发生胃潴留和误吸；胃肠容纳好，较少出现恶心、呕吐、腹泻等消化道症状；吸收较为容易，营养液利用充分，效果好；减轻了护理负担。持续滴注尤适合空肠造口或置管，因为空肠是以慢蠕动方式吸收营养液，可采取恒速泵或胃肠泵控制滴速，可有效避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张、“倾倒”综合征和腹泻。 2. 间歇输注在1~2h内将一瓶（通常500m1）营养液输注给病人，3~4次/d，可按通常的用餐时间进行。用于年纪轻、胃肠功能较好的病人。与持续滴注相比，间歇输注发生腹泻、恶心、呕吐、胃潴留的风险要大，误吸发生率高，尤其是老年人。上一页下一页返回第三节肠内营养支持但病人有较多的自由活动时间。 3. 一次性推注将营养液定时用注射器缓慢地推注，每天数次。一般由少量开始（大约100ml/次），渐增至最大量250ml/次。该方法易发生胃潴留、腹泻、反流、误吸等，不利于营养液的消化和吸收，病人不适感明显。四、肠内营养的并发症及防治 1. 机械性并发症主要包括置管损伤及导管堵塞或位置改变。预防措施：加强护理监测，熟练掌握置管技术，选择优质喂养管。 2. 胃肠道并发症包括恶心、呕吐、腹泻、腹胀及便秘等。腹泻和腹胀，最常见，一般发生率为25％，ICU为63％。上一页下一页返回第三节肠内营养支持应根据具体情况作相应的处理，如输注时营养液渗透压勿过高，速度勿过快，量勿过大，温度要适宜。一旦发生腹泻，应及时减慢输注速度或停止输注。 3. 感染性并发症主要是误吸或反流引起吸入性肺炎，胃潴留的患者更易发生。预防措施：在输注营养液时，取上身抬高30°~45°半卧位；滴注速度均匀缓慢；雾化吸入及吸痰应在空腹时操作，避免剧烈咳嗽；采用空肠造口或置管。经胃营养的病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需每6h后抽吸1次胃腔残留量，如潴留量≤200ml，可维持原速度；如潴留量≤100ml，可增加输注速度20ml