燃气设施动许可申请书.docVIP

— PAGE 18 — — PAGE 1 — 附件4： 燃气设施改动许可申请书 申请企业名称（公章） 填 写 须 知 一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。 二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。 三、项目填写不下时可加附页。 四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。 五、名称、地址一律使用全称。 六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。 七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。 企 业 基 本 情 况 企业名称 燃气经营 许可证号 工商注册号 法定代表人 或企业负责人 身份证号 联系人姓名 联系 电话 办公 手机 电子邮箱 传 真 供应形式 □压缩天然气加气母站 □管道天然气 （气源站类型：□城市天然气管网/□压缩天然气储配站/□压缩天然气瓶组供应站/□液化天然气气化站/□液化天然气瓶组气化站/□液化石油气气化站和混气站/□液化石油气瓶组气化站） □液化石油气灌装站 □液化石油气储配站 □瓶装液化石油气供应站 □其他 供应规模 用户类型 用户数量（个） 年用气量（立方米） 居民 商业 工业 采暖 制冷 车用 其他 合计 — PAGE 12 — — PAGE 4 — 设 施 改