新版-严重精神障碍患者个人信息补充表.docVIP

严重精神障碍患者个人信息补充表 姓名： 编号:□□□－□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 现居住地 1 城镇 2 农村 □ 就业情况 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不祥 □ 知情同意 1 同意参加管理 0 不同意参加管理 签字： 签字时间： 年　 月 　日 □ 初次发病时间 年　 月 　日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他  □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □ 既往治 疗情况 门诊 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 　　　 □ 首次抗精神病药治疗时间 年　 月 　 日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 危险行为 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 □ 4 其他危害行为 次 5 自伤 次 6 自杀未遂 次 7 无 经济状况 1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 □ 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期 年 月 日 医 生 签 字 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国家标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如149490101. 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称：下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称、如彝族、回族。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截止至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9.药物过敏史：表中药物过敏主要青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史及输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的，可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11.家族史： 指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具体遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“ ”上写明，可以多选。