2016医疗质控细则（附件5-1）运行病历考评标准.docVIP

PAGE 4 （附件5-1） 运行病历考评标准 一、考评内容 1、内科系统主要抽查住院5天左右或病危患者的病历，外科系统主要抽查手术病历。 2、病历实际得分=100分—扣分，扣完为止。 二、入院记录 1、入院24小时内未完成 —10分 2、一般项目填写不全 —1分／项 3、主诉与现病史不符 —3分 4、主诉描述不规范 —1分 5、现病史（发病诱因、病情发展、诊疗情况、体征变化）等描述不清 —2分 6、现病史未描述与本次疾病无关仍需治疗的其他疾病的情况 —2分 7、既往史（健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等） 记录缺陷 —1分／项 8、个人史（出生地、长期居留地、生活习惯、药酒药物嗜好、职业环境、工业粉尘毒物 接触史、冶游史等）记录缺陷 —1分／项 9、婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女）记录缺陷 —1分／项 10、月经史（月经周期、末次月经、经量、痛经、生育情况等）记录缺陷 —1分／项 11、家族史（父母、兄弟姐妹健康状况，死因、有无类似疾病、有无家族遗传倾向的疾病 等）记录缺陷 —1分／项 12、体格检查漏项（缺项、主要阳性体征、有鉴别诊断意义的阴性体征） —1分／项 13、体格检查描写不准确 —1分／项 14、缺专科记录 —3分 15、专科记录不全面、重点不突出 —1分／项 16、缺辅助检查内容 —2分 17、辅助检查（检查内容及日期、外院机构名称及日期）记录缺陷 —1分／项 18、缺初步诊断 —3分 19、初步诊断主要疾病漏诊 —2分 20、初步诊断病名不规范 —1分／项 21、缺上级医师审核签名 —3分 三、首次病程记录 22、入院8小时内未完成 —10分 23、（病例特点、拟诊讨论和诊疗计划）记录不完整 —2分／项 24、缺主要诊断的诊断依据 —2分 25、诊断依据不充分 —1分 26、缺鉴别诊断 —2分 27、鉴别诊断不充分