产科诊治四：双胎妊娠的治疗方案及处理 原则.doc

PAGE PAGE 1 产科诊治四：双胎妊娠的治疗方案及处理原则 概述 一次妊娠同时有两个或者两个以上胎儿称多胎妊娠。随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。本节主要讨论双胎妊娠，双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎；而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同，分别演变成为双绒毛膜双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎；若分裂发生的更晚，则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎、甚至联体双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎，而双绒毛膜双胎不一定是双卵双胎。 临床表现 1.妊娠期：双胎妊娠恶心、呕吐等早孕反应重，中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。易并发缺铁性贫血、妊高征、羊水过多、前置胎盘、胎膜早破、早产等。胎儿易发生双胎输血综合征，胎儿畸形、FGR等。 2.分娩期：产程延长、胎位异常、胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、双胎胎头交锁及胎头嵌顿、产后出血及产褥感染。 诊断要点 1.病史? 多胎妊娠家族史，生殖铺助生育技术受孕。 2.临床表现?? 腹部增大明显大于实际孕周大小的单胎妊娠。 3．产科检查?? 子宫明显大于相同孕周的单胎妊娠，羊水较多。可触及两个胎头和多个肢体，不同部位可闻及不同频率的胎心音。 4.辅助检查 4.1 B型超声 ? 妊娠8周即可见两个妊娠囊、并可分辨胎囊之间的隔膜，初步区别单卵或双卵双胎。可见两个或以上胎头光环。妊娠早、中期（妊娠 6～14周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像。如果判断绒毛膜性有困难时，需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心。 4.2 多普勒胎心仪?? 可闻及不同频率的胎心音。 5.绒毛膜性判断?? 双胎的预后取决于绒毛膜性，而并非合子性。单绒毛膜性双胎可能会发生一系列并发症，如双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）、双胎动 脉 反 向 灌 注 序 列 征 （ twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）及双胎选择性生长不一致等，且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点，如果其中之一发生胎死宫内，对存活胎儿存在发生脑损伤的风险。因此，早期诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠期管理至关重要。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3.6 倍，在妊娠24周前发生流产的风险是后者的9.18 倍，在妊娠 6～9 周，可通过孕囊数目判断绒毛膜性，如宫腔内为两个孕囊，为双绒毛膜双胎，如仅见一个孕囊，则单绒毛膜性双胎可能性大。妊娠 10～14 周，可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性。单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”征，而双绒毛膜双胎胎膜融合处夹有胎盘组织，所以胎盘融合处表现为“双胎峰”（或“λ”征）。妊娠中期“双胎峰”或“T”征不容易判断，只能通过分离的胎盘个数或胎儿性别判断绒毛膜性。如为2个胎盘或性别不同，则为双绒毛膜双胎；如2个胎儿共用一个胎盘，性别相同，缺乏妊娠早期超声检查资料，绒毛膜性判定会很困难。以往通过羊膜分隔的厚度判断绒毛膜性，但准确性不佳。如绒毛膜性诊断不清，建议按单绒毛膜双胎处理。 治疗方案及原则 1.妊娠期处理及监护 1.1 ?补充足够营养? 进食高热卡、高蛋白质、高维生素以及必须脂肪酸的食物，注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血及妊娠期高血压疾病。 1.2 ?防治早产 ? 是双胎产前监护的重点。双胎孕妇应增加休息时间，减少活动量。产兆若发生在34周以前，应给予宫缩抑制剂。一旦出现宫缩或阴道流水，应住院治疗。双胎妊娠的糖皮质激素促胎肺成熟方案与单胎妊娠相同。孕期经阴道超声宫颈长度测定可预测早产的发生。妊娠 18～24 周双胎妊娠子宫颈长度<25 mm 是预测早产的最理想指标，因此，需在妊娠18～24 周行超声结构筛查的同时测量子宫颈长度。 1.3 ?及时防治妊娠期并发症? 妊娠期应注意血压计尿蛋白变化，发现妊娠期高血压疾病及时治疗。妊娠期间，应注意孕妇瘙痒主诉，动态观察血胆酸及肝功能变化，发现妊娠期肝内胆汁淤积症应及早治疗。 1.4 ?监护胎儿生长发育情况及胎位变化?? 对于双绒毛膜性双胎，定期（每4周一次）超声监测胎儿生长情况。对于单绒毛膜性双胎，应该每2周超声监测胎儿生长发育以及早期发现TTTS或SFGR。超声发现双胎胎位异常，一般不予纠正。妊娠晚期确定胎位对于选择分娩方式有帮助。 1.5 ?双胎妊娠的产前筛查及产前诊断?? 妊娠 11～13 周+6天超声筛查可以通过检测胎儿颈部透明层厚度（nuchal?translucency，NT）评估胎儿发生唐氏综合征的风险，并可早期发