脑卒中规范化培训课件.蛛网膜下腔出血诊治规范.pptVIP

蛛网膜下腔出血诊治规范 1 衡阳市脑卒中医疗质量控制中心 概念: 何为蛛网膜下腔出血 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血。(Subarachnoid hemorrhage,SAH) 临床上分为外伤性与自发性两大类。 2 一、病因及发病机制 1.颅内动脉瘤 75%-80% 2.血管畸形 10% 3.其他包括： 中脑周围非动脉瘤性出血 硬脑膜动静脉瘘 凝血功能障碍 吸食可卡因 垂体卒中等 其他 10% 3 二、病理生理 刺激痛敏结构 颅内压（↑） 血凝块阻塞脑脊液循环通路 头 痛 加重头痛 视网膜出血 脑 疝 意识障碍 CSF循环障碍 急性阻塞性脑积水 交通性 脑积水 血液进入 蛛网膜下腔 炎症介质 颅内压（↑） 化学性脑膜炎 4 血液及分解产物 丘脑下部 功能紊乱 发 热 血糖升高 急性心肌缺血 心 律 失 常 二、病理生理 5 二、病理生理 血管活性物质 5-HT 血栓烷A2 组织胺 脑膜、血管 血管痉挛 脑梗死 6 第一周 动脉瘤再破裂 27% 病死率 45%～49% 22% 33% 3% 起病 第一周 第二周 第一月 第三月 每年 存活者中50%留有残疾 2次出血的病死率可达70% 三、病死率 每年 第三月 第一月 第二周 第一周 起病 7 年龄 性别 吸烟 酗酒 高血压 家族史 年龄增长会增加未破裂动脉瘤出血的风险 女性发生颅内动脉瘤的比例高于男性患者 吸烟是aSAH的独立危险因素，戒烟可降低风险 酗酒可增加aSAH的风险 可能与动脉瘤的形成破裂有关 被认为是aSAH的独立危险因素 《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》 不可干预 可干预 四、危险因素 8 五、不同位置动脉瘤出血CT特点 9 五、不同位置动脉瘤出血CT特点 左侧大脑中M1分叉部动脉瘤 右侧后交通动脉动脉瘤 10 五、不同位置动脉瘤出血CT特点 前交通动脉瘤 基底动脉动脉瘤 11 六、临床表现 常在体力劳动或激动时发病 主要表现为突发剧烈头痛，描述为 “一生中经历的最严重的头痛” 可伴一过性意识障碍和恶心、呕吐、癫痫 严重者可有意识障碍甚至很快死亡 脑膜刺激征（+） 一部分有前驱症状，轻微头痛 少数表现不典型且头痛不严重的病例，容易导致延误诊断 12 七、影像学检查 1．头颅CT平扫： CT是SAH诊断的首选。在SAH发病后12 h内，CT的敏感度高达98%～100%，24 h内逐渐降至93%, 6 d内降至57%～85%。 2．CTA： CTA诊断动脉瘤的敏感度为77%～100%，特异度为79%～100%。当动脉瘤直径≥5 mm时，CTA的敏感度可达95%～100%，若动脉瘤直径5 mm，则敏感度仅为64%～83%。80%～83%的病例中CTA与DSA效果相同。 13 3．MRI和MRA： MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术，但随着病程的发展，其敏感度优于CT，发病24 h后，出血处T1WI高信号、T2WI低或高信号、FLAIR、DWI均为高信号，而梯度回波或磁敏感加权成像(SWI)为低信号。 MRA尚不能在动脉瘤定位、定性方面替代DSA。动脉瘤的大小决定了敏感度的高低，若动脉瘤直径≥5 mm，敏感度可达85%～100%；而若5 mm，则敏感度降至56%。适用于孕妇，可用于SAH的病因筛查。 七、影像学检查 14 4．DSA： DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的金标准。首次DSA阴性的患者大约占20%～25%，1周后再行DSA，约有1%～2%患者发现之前未发现的动脉瘤。但是因为DSA有一定风险且费用偏高，是否一定行二次检查应因人而异。 七、影像学检查 15 症状 体征 辅助检查 确 诊 + + 〓 （一）诊断流程 八、诊断-《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》 16 临床拟诊SAH 头部CT检查 腰椎穿刺 治疗+血管造影 CTA/MRA/DSA 排除SAH 介入或夹闭 2周后复查 随访 阴性 阳性 阴性 造影阳性 造影阴性 阳性 阳性 《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》 八、诊断-蛛网膜下腔出血的诊断和处理流程图 17 GCS评分 格拉斯哥昏迷评分法 最高分为15分 表示意识清楚； 12-14分为轻度意识障碍； 9-11分为中度意识障碍； 8分以下为昏迷； 分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 18 动脉瘤性SAH患者Hunt和Hess临床分级 19 WFNS和PAASH量表 20 注意监测血压，保持在收缩压160mmHg和平均动脉压90mmHg (I，B