北京东城区流浪乞讨人员医疗求助申请表样表.docVIP

北京市东城区流浪乞讨人员医疗求助申请表（样表） 填表时间：2011年 接诊单位：XXX 接诊人：张XX 联系电话：XXXXXXXX 护送单位：东城区救助站 护送人：曹XX 联系电话：XXXXXXXX 证件种类：身份证 证件号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 工作说明（发现时间、地点/流浪者的基本情况）： （根据实际情况如实填写） 携带物品情况：（根据实际情况如实填写） 联系人 地址 联系方式 李XX XXXX XXXXXXXXXXX 受助人 姓名 性别 年龄 民族 证件种类 证件号码 孙XX 女 60 汉 身份证 XXXXXXXXXXX 户籍所在地 经常居住地 XXXXXXX XXXX 受助人亲友 姓 名 性别 户籍所在地（经常居住地） 关系 联系方式 孙XX 女 XXXXXXX 子女 XXXXXXXXXXX 受助人签字（按手印） 孙XX 救助编号 备注