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PAGE PAGE 6 血站再次执业登记申请书 申请单位名称： （盖章） 法人代表或负责人： （签字） 登 记 号 （单位机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 山东省卫生厅印制 填写说明 血站执业延续登记每三年进行一次。此表须在《血站执业许可证》有效期满前三个月，由血站填写，向原发证部门申请延续。 填表形式有填空、选项，请根据要求填写，在选择“□”内打“√”表示确认，其他标记或符号无效。 应使用黑色签字笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。 表内空格若不够，可附加页，需说明清楚。 本申请书未经血站法定代表人/被授权人签名和申请血站盖章无效。 所填写数据均以上一年度数据为准；所使用的试剂、采血器、注射器等生产厂家以上一年度采购为准。 此表填报一式两份，统一使用A4型纸张，标明文件目录及页码并装订成册。 8、 受理地点 山东省卫生厅一站式服务大厅（山东省卫生厅卫生监督所许可受理办公室） 电话: 0531 地址:济南市青年东路1号文教大厦南楼412室 邮编:250011 　　山东卫生监督网址：http:// E-mail:sdjdx