严重急危重病例救治中热点疑点难点剖析.ppt

严重急危重病例救治中热点、疑点、难点的分析;;急诊和ICU救治中,疑点,难点,热点问题很多,这些问题之间纵横交叉,矛盾重重,观点不一,救治难度很大.笔者提出在救治过程中,要有整体性,主次性,动态性,及时性和预见性,现提出以下问题,与同道们商榷.; ; ;脂肪栓塞综合征;案例1 救治成功;下肢长骨骨折，脂肪栓塞综合征，ARDS救治中 ;股骨骨折 ;肼腓骨折 ;肺暴风雪改变 ARDS ;血气：PaO2 ： 45mmHg，PaCO2： 56mmHg。pH 7.15，为急性脂肪肺栓塞引起严重低氧血症。行气管切开、机械通气，潮气量420，PEEP18cmH2O，氧浓度90％，甲强龙120mg，每6小时1次，静滴、多巴胺维持血压，但病情仍难以控制 ;脂肪栓塞综合征的肺部CT表现 ;脂肪栓塞综合征的肺部CT表现 ;脂肪栓塞综合征的肺部CT表现 ;笔者会诊后加用乌司他丁，30万U，每6小时1次。白蛋白20g+速尿20mg，每8小时1次，快速滴入。 经上处理，经皮SO2升至95%。 血气分析：PaO2： 67mmHg，PaCO2： 64mmHg。pH 7.27。自主呼吸35次／分。有血性气道分泌物。心率120次／分，血压112~150/60~90mmHg。 加大甲强龙至280mg，每6小时1次，乌司他丁60万，每6小时1次。白蛋白20g +速尿40mg，每6小时1次。其它治疗不变。 ;肺改变，呼吸功能恢复 ;17日病情改善并渐稳定。氧合改善并渐趋于正常。12月2日，完成骨科内固定术，病情稳定，康复出院。 ;案例2 心肺骤停死亡;陈某，女，35岁，于2008年3月24日20：30骑助动车与一辆大客车相撞，当即昏迷。 送医院后45分钟后清醒，脑功能良好，头颅CT少量出血，脑肿胀；胸有左肺挫伤，无肋骨骨折和血气胸；腹腔无异常损害；右股骨和胫腓骨粉碎性骨折。 36小时后，出现呼吸困难、意识模糊、昏迷。 行气管插管呼吸机支持：吸氧浓度达100％、动脉血氧分压45mmHg；胸腹皮肤出现粉红色出血点。 经专家会诊一致意见：为脂肪栓塞综合征（肺脑等）。深昏迷，一切反射消失，无自主呼吸；瞳孔散大、固定，无对光反应；需间羟胺维持，考虑脑死亡；同时出现尿崩（12h尿量4000ml）。已无抢救价值。 ; 笔者于27日晚达到浙江海盐人民医院会诊抢救。 ;;;4天后，临床出现“接近脑死亡状态”，深昏迷，瞳孔散大固定，对光反应消失，一切病理??生理反射消失，无自主呼吸，脑CT出现严重的弥漫性肿胀，沟回消失，脑室看不清，脑干严重受压。;治疗方案; 12h以后生命体征稳定，呼吸机给氧浓度降到50％，对疼痛出现反应（脊髓反射）。 并行CT检查，发现脑肿胀明显有弥散性的栓塞灶，考虑脂肪栓塞所致。 后续治疗继续进行……;图为创伤后第5天肺部脂肪栓塞CT。;;案例3 漏诊;李某，男，72岁， 2008年7月15日摔跤后，送入浙江舟山市人民医院，X光摄片确诊股骨颈骨折，家属又转送到伤骨科医院医治。在搬运中，病人发生昏迷，呼吸困难，又转回市人民医院ICU。昏迷未能确诊，经本院和杭州专家会诊，病因不明，怀疑缺氧性脑病，治疗效果不佳。 笔者会诊，根据病史和CT的表现：应确诊为脂肪栓塞综合征，经肝素抗凝、低右丹参活血化瘀、GIK及乌司他丁等治疗，逐渐好转，意识转清，转入上海长征医院手术治疗，痊愈出院。本例未用糖皮质激素。 脂肪栓塞综合征一旦诊断明确，治疗得当，救治成功率很高。笔者在近50例的救治中，仅死亡一例。;;;;;;;;[讨论];首先对骨折肢体行充分有效固定，并纠正休克，但输血、输液过程要防止肺水肿发生。除亚临床型脂栓征可用鼻导管和面罩给氧外，对爆发型和典型FES需行气管插管或切开行机械辅助呼吸，调节各种参数，加强吸氧浓度，使SaO2达95%，PaO2达80mmHg。;肾上腺皮质激素的使用能解除肺血管痉挛、抗炎和减轻肺水肿；乌司他丁抑制粒细胞弹性蛋白酶、减轻肺组织炎性浸润，对于保护肺部气体交换功能有利。通过应用大剂量白蛋白+速尿，有利于改变血液渗透压，促使肺泡与肺间质水肿液的吸收排出，对于纠正低氧血症和脑水肿减轻有裨益，有关UTI治疗FES未见报道。 ;早期高压氧治疗是近年来治疗FES成功的重要举措之一。其主要作用机制是：; （5）刺激病灶内毛细血管新生，以促进侧支循环建立。 （6）恢复缺血半暗区的细胞功能。 （7）增加吞噬细胞的吞噬能力，以清除梗死灶内坏死神经元、胶质细胞、血管内皮细胞基膜、各种纤维髓鞘，以减轻炎性反应对细胞的损害。 （8）减少或消除无氧代谢。 （9）改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷患者觉醒。;临床上值得注意的是：骨科手术后发生血压下降、呼吸困难、氧饱和度降低，常诊断为脂肪栓塞综合症。 笔者08年内发现三例急性肺梗塞而误诊为脂肪栓塞综合