妇幼保健机构等级评审标准讲解湖南省妇幼保健院.ppt

内容 临床科室标准解读 功能科室标准解读 个人心得体会 一、临床科室部分：（380分） 留观病历书写要求 原则：科学严谨，及时准确 1、急诊病历可作留观病历 2、病志内容同住院病志 3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历 4、应执行三级医师查房制度 5、最后的病志应写明去向: 住院或回家 6、留观时间不超过72小时； 7、出院带药量不超过3天； 8、病假休息不超过7天 术前讨论 1.术前诊断及依据 2.手术指征及手术方式的选择 3.术前准备情况及患者耐受手术能力的评估 4.麻醉选择及注意事项 5.手术计划(具体步骤，预计困难，术中可能出现的问题及其预防也对策) 6.术后可能出现的问题、并发症及其预防也对策 7.术中、术后特殊注意事项 8.手术组人员安排 疑难病例讨论记录 （P.119） 另立专页：含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论等） 时间地点： 参加人员：全名及职称 主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科主任或副主任医师以上职称人员主持 详细记录发言人意见： 主持人总结意见：（具体、有针对性、可实施） 主持人签名、记录者签名 抢救记录 （P.125） 抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果 日期时间：记录抢救时间应具体到分钟 病情变化：起因、症状、体征、检查结果等 履行告知程序： 记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称 未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明 抢救医嘱与抢救记录要一致 尊重病人知情选择和知情同意权 通过病历记录体现医务人员的告知义务 实施手术、输血及特殊检查和治疗时应征得病人本人同意并签署知情同意术 危重病人或特殊情况下的法定委托程序合法 强调病历记录的及时、真实、客观、全面 不提倡所有签字都用格式合同（手术同意书、病情告知书） 3、高危妊娠管理： 胎儿疾病诊断和监测技术： 超声产前诊断和筛查： 胎心监护： 妊高症监测： 糖尿病筛查与管理： 4、工作量：分娩数＞800人次/年 三级医院技术项目：在二级基础上 增加2项以上产科急救技术 能开展细胞遗传产前诊断技术 能开展胎儿中心监护和远程监护 胎儿疾病的宫内治疗：如母子血型不合、羊水过少 分娩数＞1500人次/年（） 三级医院应开展的项目： 计划生育严重并发症处理： 不孕症专科门诊 内分泌检测 男性不育诊治 宫、腹腔镜手术： 数量：在架病历10分，归档病历20分 （1年内的死亡病例必查） 评分标准： 要求Ⅰ、Ⅱ级病历＞90% 每下降1%扣1分，扣完20分为止 病历质量五级评定： Ⅰ级（优） 0－5个轻度缺陷 Ⅱ级（良） 1个中度缺陷 Ⅲ级（中） 2－3个中度缺陷 Ⅳ级（低）≥4个中度缺陷 Ⅴ级（劣）≥1个重度缺陷 注： ≥6个轻度缺陷相当于一个中度缺陷 新版补充、删改的主要内容 1．强调书写记录的时限性 2．增强上级医师签审职责 3．突出各类医疗干预安全性的管理 4．增加《有创诊疗操作记录》、《介入治疗记录》章节 5．合理用药：特别是抗生素、高危药物、毒、麻、精神药品。 6．规范各类谈话记录 7．明确打印病历要求 按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名 打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改 8．护理工作记录遵照护理病历书写规范执行，重视特殊医疗护理记录的书写 9．删去2004年版的[示例]内容 10．删去部分表格式病历 二、功能科室部分：（80分） 重点制度： 有与临床沟通反馈制度： 疑难病例讨论：定期进行（每季1次） 严禁非医学需要的胎儿性别鉴定：“一票否定” 超声科报告单 描写脏器的大小、轮廓及毗邻关系，声像特点及重要的阴性表现，必要时做脏器功能检查 发现占位性病变，报告中应体现以下三个方面： ①超声物理性质（实质性、囊性、混合性） ②占位性病变来源 ③提示病变可能为良性或恶性 复查病例一定要详细地前后对比，科学地提出诊断报告 报告单由经治医师以上超声科医师签字 报告一式两份：一份交患者或病室，一份科内存档 X线诊断报告单 诊断意见： 肯定性意见； 讨论性意见：如有几种可能性，依可能性大小排序，不超过3个 建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议； 若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改 报告审核：住院医师的报告单需经主治医师以上放射科医师审核签名后发出（急诊除外，应在24小时内由主治医师审核，如存在错误，应及时更正报告并告知相关人员收回原报告） 报告发出时间： 急诊：检查后30分钟内发出诊断报告单 普通患者：检查后2小时（急症报告除外） 特殊检查：检查后24小时 一式两份：一份交病房或患者，一份存档 体会一：成败关键在“领导”！ 院领导重视：