如何早期识别和正确处理危重症患者.ppt

 一般认为，大多数患者在疾病的发生、发展、恶化、死亡过程中， 往往都要经历从感染、损伤— SIRS —MODS （ALI、ARDS、AKI、DIC and so on)—MOF这样一个过程。这就是大多数危重患者走向死亡的共同通路。 全身炎症反应综合征（SIRS）：指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。 临床判断标准：1991年ACCP/SCCM讨论会上提出 ①T＞380C或T＜360C ②HR＞90次/分 ③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg) ④WBC＞12×109/L或WBC＜ 4×109/L 具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS。 从以上的数据和图表可以看出，要减少危重病人的病死率，就必需减少MODS (ALI、ARDS、AKI、DIC) 的发生率和病死率，并且贵在早期预防、早期识别、早期治疗。 如何早期识别危重症患者? 早期识别危重症患者是防止病情恶化的重点 要在病情的逐渐变化中把握病情的危重程度。没有病情的突然变化，只有病情变化的突然发现。 一、从临床表现上定性判断危重症 普通疾病的诊治模式--要求按一定的顺序来进 行，病史查体辅助检查初步诊断→治疗有 充裕的时间，可能是几天、甚至几周。 危重症主要依据一般状况和生命体征，采 集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同 步进行。 无论何时均应掌握优先救命的原则（应该先稳定生命体征再详细地了解病史精确诊断原发病）。 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症！ 从临床表现上定性判断危重症 一般外观（生命体征（ T、P、R、BP ） 神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、 U、S） ---即生命八征 。 体温体温是反映病情变化的综合指标，体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。同时体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温改变有利于综合评定和分析病情。 脉搏、心率 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。 呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。呼吸异常其实是最敏感的生命指征，这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强，这些病理生理改变存在于各种的危重病人中。 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标，要 特别关注气道的畅通和呼吸功能两方面的情况。 呼吸频率的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常。呼吸频率：正常成人 10-20bpm ，新生儿 40bpm ，1岁儿童 25bpm 。 动脉血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。危重病人本身就可能引起血压变化，病情变化时血压的波动可能更加明显。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。 瞳孔（A） 正常直径 3-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 神志（C） 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分≥ 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷， 尿量（U） 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 皮肤黏膜（S） 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 二、寻找发展成危重症的规律