电子病历书写规范[1].pptVIP

熊江艳 电子病历书写规范 护理部 学习内容 体温单的书写规范 电子病历使用规范 危重护理记录单的书写规范 一般护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求 体温单 用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如2009年7月16日 第二日以后写月、日，如7月17日 体温单第二页写月、日，如7月21日 体温单 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。 体温在38.5℃以上者（腋温），每4小时测量一次; 体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3次至正常三天。 一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在12：00，并询问24小时大便次数（前一天7：00~当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。 体温单 大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；1 1/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【米】符号表示。 正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施。 补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24小时为一天来计算。 体温单 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入--八时三十五分”