（课件）南京医科大学一附院心内科李新立教授.pptVIP

* * * * * * * * * 右心衰竭诊断标准 目前尚无国际公认的右心衰竭诊断标准，建议采用下述标准： 存在可能导致右心衰竭的病因 存在右心衰竭的症状和体征 存在右心结构和（或）功能异常以及心腔内压力增高的客观证据 急性右心衰竭可根据引起右心衰竭的疾病（导致急性发作的低血压和休克而诊断 中华心血管病杂志. 40, 449-461 (2012). 右心衰竭鉴别诊断 颈静脉怒张 腔静脉系统疾病（如上腔静脉综合征等） 肝脏扩大 原发肝脏疾病或其他原因引起的肝脏扩大 外周水肿 肝脏疾病，肾脏疾病，低蛋白血症，甲状腺功能减低，腔静脉或下肢静脉疾病，药物作用，浆膜腔积液 缩窄性心包炎 右心衰竭治疗原则 积极治疗导致右心衰竭的原发疾病 减轻右心的前、后负荷 增强心肌收缩力 维持窦性节律、房室正常顺序和间期以及左右心室收缩同步 肺动脉高压与右心衰竭 肺高血压是一大类以肺动脉压力（PAP）增高，伴或不伴有小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病，往往引起右心功能衰竭甚至死亡 右心衰竭是PAH患者致残、致死的共同途径，PAH是右心衰竭的最主要原因之一，其病因复杂、诊断治疗棘手，致使该领域长期发展缓慢； 现阶段尚无特异性右室心肌治疗药物。 中华心血管病杂志,2007, 35(11): 979-987 Time PAH: A Progressive Disease PVR PAP CO Pre-symptomatic/ Compensated Symptomatic/ Decompensating Symptom Threshold Right Heart Dysfunction Declining/ Decompensated Symptoms Rich et al. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. 2001:1506-1507. PAH的治疗 内皮素受体拮抗剂（ERAs) 波生坦、安立生坦、马替生坦 5型磷酸二酯酶(PDE5?)抑制剂 西地那非、他达拉非、伐地那非 前列环素类药物 依前列醇、伊洛前列素、贝前列环素、曲前列尼尔 鸟苷酸环化酶激动剂 Riociguat 其他类型药物 Rho激酶抑制剂（法舒地尔） 络氨酸激酶抑制剂（伊马替尼） 2014年肺高血压诊断与治疗指南，修改稿，未发表 PAH合并右心衰竭的其他治疗 改善心肌前、后负荷，改善心肌收缩力 纠正心律失常 右室再同步化治疗—CRT，猝死的预防—ICD 抗凝 神经激素调节剂（ACEI，ARB，β阻滞剂，BNP） 氧疗、辅助通气 手术治疗——房间隔造口术、右心室辅助装置、心脏移植、肺移植、心肺联合移植等 PAH循证医学治疗流程 2014年肺高血压诊断与治疗指南，修改稿，未发表 PAH循证医学治疗流程 2014年肺高血压诊断与治疗指南，修改稿，未发表 Irene M. Lang. European Heart Journal Supplements. (2007) 9 (Supplement H), H61–H67 总结：要点1-2 急行心衰或慢性心衰恶化 如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰 非急行心衰（心衰稳定期） 如Pro-BNP?125pg/ml 或BNP?35pg/ml：可以排除心衰 2、限盐及限水： 轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水 1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准 * 总结：要点 3 3、伴液体滞留的心衰患者 首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂） 对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦 继以ACEI或β受体阻滞剂 并尽快使两药联用 一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（托伐普坦）（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物 HF-REF的常用药物 总结：要点4 降低SCD } * 总结：要点 5-7 醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展 心功能由原来III-IV级扩大到II级 推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定 在使用了 ACEI、β受体阻滞剂、MRA后： EF 仍≤35% 窦性心率≥70bpm 仍有症状者 第一次在指南描述祖国医学的RCT研究结果及其意义 总结：要点 8 心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制 心