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肖家坳卫生院职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名
性别
职业:( ) 1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师 6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他
科室
年龄
工龄
发生时间
20 年 月 日 时 分
职业暴露情况描述(原因、受伤程度):
发生状况:( )1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它
暴露器材:( )1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无
暴露部位:( )1.左手掌侧 2. 左手背侧 3.右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8. 其它
暴露类型:( )1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤
暴 露 量:( )1.小 2.大(暴露源体液、血液≥5ml) 既往职业暴露次数:( ) 次
暴露持续时间:( )1.≤10分钟 2.10-30分钟 3. ≥30分钟
戴乳胶手套:( )1.是 2.否 3.不需要 岗前培训:( )1. 是 2.否
二、暴露源情况
1.患者情况 姓名: 住院号: 性别: 年龄: 诊断:
血清学检查情况:( ) ①HBV: ②HCV: ③HDV: ④HEV:
⑤HIV: ⑥梅毒: ⑦其它: ⑧不详
2.暴露源情况:
三、暴露后紧急处理措施
1. 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜( ) ①是 ②否
2. 在伤口旁端轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗( ) ①是 ②否
3. 受伤部位的伤口冲洗后,用(75%乙醇或0.5%碘伏)消毒液进行消毒,并包扎伤口;
被暴露的粘膜,反复用生理盐水冲洗干净。 ( ) ①是 ②否
四、评估(以下由医院感染管理科填写)
暴露级别:( ) ①1级 ②2级 ③3级
暴露源头严重程度:( ) ①轻度 ②重度 ③不明
五、暴露后预防性治疗方案或处理措施
1.预防性用药种类及剂量:( )
①立即肌注乙肝疫苗 ②立即肌注乙肝免疫球蛋白 ③口服双汰芝 ④口服茚地那伟
⑤立即静注人免疫球蛋白 ⑥其它
2.毒副作用:( ) ①有 ②无
3.肝功、肾功检查结果:(见附页)
六、症状
暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状:( ) ①是 ②否
症状及持续时间简要描述:
七、感染性疾病(HBV、HCV、HIV、梅毒等)血清学检查结果
暴露后立即
1月后
3月后
6月后
12月后
八、结论
暴露后:( ) 1. 感染病毒 2. 未感染病毒
填表人: 科室负责人: 医院感染管理科: 报告时间: 年 月 日
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