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走出心力衰竭诊治误区 规范心力衰竭诊治 云南心血管病医院心内科 内容简介 钠水潴留的体检和评价 心力衰竭的诊断 钠水潴留的治疗 心力衰竭患者的出院后管理 1.钠水潴留的体检-检查水肿的规范性 相关知识 下垂性水肿发生颈静脉充盈和肝脏肿大之后，是右心衰竭的典型体征，也发生在左心衰竭已久的患者。 体液潴留超过5kg 以上，体重增加±10% 起床活动者，水肿在足、踝和胫前较明显 仰卧体位者，则以骶骨和大腿内侧较显著 水肿检查时存在的问题 现在本科《诊断学》对下肢水肿体检无标准性描述 患者从下肢肿胀，下午或活动后鞋子变紧 或者下肢浮肿 患者本人、资深医师和住院医师指压水肿 部位时间无明显差别 推荐方法 用指端加压时应维持压力约10S，该时皮下水肿可出现凹陷，称之为凹陷性水肿 摘自《实用心脏病学》 董承琅等篇 钠水潴留的体检-颈静脉检查的重要性 钠水潴留的体检-颈静脉检查的重要性 根据颈静脉充盈、搏动的水平，可以间接推测中心静脉压的水平。 估计测量方法胸骨角在平卧位、半卧位和坐位，胸骨角均在右心房中心之上约5cm. 颈静脉血柱搏动点水平线与胸骨柄体角（胸骨角）水平线高度为超过胸柄线之压 中心静脉压=超过胸柄线血柱高度（cm）+ 5cm 钠水潴留的体检-颈静脉检查的重要性 双侧颈静脉膨胀而无肝肿大和明显下肢水肿应考虑上腔静脉梗阻。 单从左测颈部推测静脉压可能导致错误，呼气时左无名静脉被挤压于主动脉弓与胸骨柄之间，为静脉压假性升高。 平卧位时颈静脉充盈不明显，取头低足高体位观察颈静脉充盈情况。 中心静脉压＜5cm血容量不足，＞10cm可能HF 钠水潴留的体检-肺部体检 左心衰竭时，当肺毛细血管全部扩张可容纳全身血量的二分之一。 当左心房、肺静脉和肺毛细血管压增高，出现肺间质和肺血管周围水肿，由于肺底静水压较高，水肿在两肺底较为明显。 当肺毛细血管压达2.39-3.05kPa,肺血管阴影表现肺尖部粗大，肺底变细-灌注头向化 钠水潴留的体检-肺部体检 双下肺炎或右下肺炎由于与双肺底水肿或右下肺水肿X线表现类似，临床医生要结合呼吸道表现、心电图、心脏超声、实验室检查，必要时在短期内抗感染和/或强心、利尿后复查胸片做出鉴别诊断。 2.心力衰竭的诊断-心力衰竭的定义 心力衰竭-目前学术界尚无统一定义。 美国心脏协会：为一种复杂临床综合征，心脏结构和功能异常损害了心室充盈和供血功能，主要表现为气促、疲劳和体液潴留，最终损害了患者的工作能力和生活质量。 欧洲心脏病学会：①静息或劳力时出现心力衰竭的症状；②静息时心功能不全的客观依据；③对心力衰竭治疗的反映（当心力衰竭诊断不明确时出现第三条支持诊断）。 Framingham心力衰竭诊断标准 该标准主要适用于流行病学研究和临床研究 没有血流动力学 部分心力衰竭病人被漏诊 具有两项主要条件或一项主要条件及两项次要条件可确诊 Boston心力衰竭诊断标准 1985年Carlson以肺毛细血管楔嵌压大于12mmHg作为诊断诊断心力衰竭诊断标准 LVEL＜40%患者，有20%被漏诊 不适合早期心力衰竭诊断 总积分＞8分可诊断为充血性心力衰竭，总积分5-7分，可疑HF，少于4分无心力衰竭 条件 评分 Ⅰ病史 休息状态下呼吸困难 4 端坐呼吸 4 夜间阵发性呼吸困难 3 平地 呼吸困难 2 爬坡时呼吸困难 1 Ⅱ物理检查 心率异常 1～2 90 ～100bpm 1 ＞ 100bpm 2 颈静脉升高 ＞15cmH2O 2 ＞15cmH2O伴肝大或浮肿 3 肺部罗音 1 ～2 仅肺底部 1 超肺底部 2 哮鸣音 3 第三心音 3 Ⅲ胸部X线检查 肺泡性肺水肿 4 间质性肺水肿 3 双侧胸腔积液 2 心胸比率＞0。5 3 肺尖部血流重分布 2 3.钠水潴留的治疗-饮食疗法 钠摄入量限制是控制充血性心力衰竭最适当的办法