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编号:申请时间 编号: 受理时间: 施工企业安全质量标准化评价申报表 企业名称： 公司（盖章） 填报日期： 年 月 日 申请类别：首次申请［V］申请复评［］佛山市建设局制 企业法定代表人声明 本人（法定代表人） （身份证号码）郑重声明， 本企业填报的《施工企业安全质量标准化评价申报表》及附件材 料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业 此次申请施工企业安全质量标准化评价，如有隐瞒情况和提供虚 假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主 管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表：（企业公章） （签名） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 资质及安全生产许 可证情况 主项资质 增项资质 资质证书编号 安全生产许可证 编号/有效期  二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 经理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期  项目负